一例心梗病人的病情的用药矛盾解决！
小*********明其他医务者
更新时间：2015-09-02 09:20
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【病案介绍】
主诉
患者王某，女，68岁。
患者因为突发心前区刀割样疼痛三天于2007-9-16，8：00入院。
既往史
既往有高血压病史10年。冠心病病史5年。
查体
T：37.5℃，P：126次/分，R：22次/分，BP：145/95mmHg
神志清，精神差，急性病容，痛苦貌；全身皮肤粘膜潮湿，无出血点，淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等园，对光反射良好，口唇无紫绀，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿啰音，心前区无隆起，心律齐，心音底，二尖瓣区可闻及3/5级收缩期杂音，无传导。腹平软，无压痛，肝脾未及，移动性浊音（—）肠鸣音正常。四肢活动灵活，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查
ECG示：V1~V3病理性Q波，ST-T抬高，诊断为急性前间壁心梗。
【诊治过程】
诊治经过
给予卡托普利12.5mgtid.阿替洛尔15mgbid.肝素6250u入液静点等治疗。患者与入院后第二天出现：BP85/65mmHg.心律65ci/分。行ECG检查无梗死面积扩大（未做右室检查）考虑为要无所致心律下降，及左室射血分数下降所至（可能兼有血容量不足），给予生压（生脉、多巴胺等治疗）后患者血压升高至105/70mmHg.左右。同时给予706**500ml静点。一般情况良好。但是停用升压药物后患者血压继续下降。患者于第二天行ECG检查，做右室检查，提示V3RV4RV5RV6RV7R均有病理行Q波。故而诊断为：急性前间壁合并右室急性心梗。给予7065%GS等扩容治疗后，患者可以不用升压药物而是血压维持在115/75mmHg左右。一般情况良好。患者于昨天晚上，睡眠时突发喘憋、呼吸困难、烦躁，听诊双肺可以闻及干湿性啰音。诊断为急性左心衰，给予：**，氨茶碱、西地兰等药物治疗后患者逐渐恢复。患者为急性前间壁合并右室急性心梗，治疗中右室梗死所至底血压心动过缓综合症要求扩容治疗，但是因为急性前间壁心梗又因为输液过多而出现急性左心衰。
【其他】
【讨论】
前壁心机梗死的患者很容易合并急性右心梗右心室心缺血所致血流动力学改变的严重程度与下列因素有关：1缺血程度不同及其导致的右心室功能不全，2周围心包膜的限制效应，3与室间隔相关的左右心室相互依赖。右心室缺血后快扩张，结果由于心包的限制作用导致心包腔内压升高，到使右主室收缩压和心排血量下降，左心室前负荷下降，左心室舒张末容积和每搏搏出量下降，室间隔移向左心室。出现右心室收缩与舒张功能不全时，左心房与右心房之间的压力梯度是肺灌注的主要动力。那些降低前负荷（血容量减少，利尿剂，硝酸酯）或减弱的右心房收缩的因素（合并左心室功能不全），都可能使血流动力学恶化。右心梗的治疗包括维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力和早期再灌注。一.维持右心室前负荷:1容量负荷(静脉给予生理盐水)2避免使用硝酸酯和利尿剂3维持房室同步协调4对阿托品无反应的有症状的高度房室阻滞行房室顺序起搏治疗,尽快转复对血流动力学有影响的室上性心动过速.二.正性肌力支持:多巴酚丁胺(如补液后心每搏输出量不能增加)三伴左心室功能不全时降低右心室负荷:1.主动脉内球囊反搏,2.动脉扩张剂,如硝普钠,肼屈嗪3.血管紧张素转换酶抑制药四.再灌注:1.溶栓药2.直接经皮以冠状动脉成形术3.动脉搭桥术
病例来源：爱爱医
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全部评论
尽量少，以不引起心衰加重为好。
继续关注:victory:
右室梗死可致心律过慢,还可以致血压低,如果没有这方面症状可以先不管他
应该扩容,补充血容量
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V3R V4R V5R V6R V7R 均有病理行Q波,V3R V4R V5R本来就可以是QS或QR的，最主要的是他的ST段是否有抬高大于0.1，尤其是V4R，好像前间壁合并后室心更不多，下壁的比较多见！血压减低会不会是心肌损坏导致收缩力下降有关，曾见过一个广泛前壁的，一直用多巴胺维持两三个星期才慢慢减量下来，了量也很大！
有条件行右心导管床旁检测指导补液,我觉得现在的血压可以接受,你要注意观察尿量的变化和尿比重的变化. 严重用意玉兔 老师的心梗后整体治疗方案,改善预后的治疗、二级预防与目前稳定生命体征的治疗同样重要。 如果保守效果不理想，应该考虑ＰＣＩ
1500-2500毫升
1.可以测中心静脉压,肺毛压 2.记出入量,负水700毫升左右 3.多巴胺与硝酸甘油同时用
ACEI和B受体阻滞剂因为患者心律及血压情况可暂时不用，待血压、心律好转后应及时从小剂量开始应用。
患者为前间壁、右室、正后壁心梗患者，冠血管病变考虑为右冠与左冠前降支病变，最佳治疗为介入行PTCA，如果没有条件治疗上应该以抗凝、扩冠、挽救濒死心肌对症治疗。患者在入院时已经3天，入院时血压为85/65mmHg，我觉得没有必要过分扩容补液治疗，如果是心梗患者，出现低血压，只要适当补液维持住血压就可以了，没有必要求太高，血压维持在90/60左右完全是可以的。当时血压多少应用的**不清楚。患者出现左心衰，考虑与补液过多过快有关，因为已经心梗过了急性期，可以适当应用洋地黄治疗，如果心衰纠正不理想，洋地黄应用有禁忌，可以给予多巴胺以及短期应用磷酸二酯酶抑制剂治疗（一般应用3天，最多不超过7天，增加患者死亡率）。 建议患者治疗： 1、口服阿司匹林150mg,1/日口服。 2、氯吡格雷75mg，1/日口服。 3、万爽利20mg，3/日口服。 4、患者心梗时间已10天，可以适当应用强心药物治疗，同时注意液体量，患者出现尿少，适当利尿治疗，如果心律低，可以阿托品对症治疗。 5、立普妥20mg，1/晚，睡前口服。 6、应用低分子肝素6125u，2/日，应用5-7天后停用。 7、静脉应用改善循环，营养心肌药物治疗。 还有患者为大面积心梗病人，前边看到患者有活动后胸闷，才10天就让活动了，好象不行吧，要绝对卧床。
自认为你患者的状态每况愈下，必要时可转入上级医院了！:L :L
我认为出现了左心衰,单纯的一个前间壁不好解释,并有大面积的右室梗死,说明右冠狭窄严重,可能累积下壁或者后壁,可以做彩超看看.:)
血压下降尿量减少,考虑右心梗致右心衰,低血容量. 胸闷.烦躁双肺湿啰音为左心衰表现; 建议;补液2000左右,生脉40ml,适当升压药,ACEI少量早期应用,螺内酯20mgBid心先氨QD
修正:不是前壁易合并右心梗,是下壁易合并右心梗 补液1-2L后不能增加心排血量时,应开始使用正性肌力药物 另提醒下你注意观察患者有无窦性心动过缓
前壁心机梗死的患者很容易合并急性右心梗 右心室心缺血所致血流动力学改变的严重程度与下列因素有关：1缺血程度不同及其导致的右心室功能不全，2周围心包膜的限制效应，3与室间隔相关的左右心室相互依赖。右心室缺血后快扩张，结果由于心包的限制作用导致心包腔内压升高，到使右主室收缩压和心排血量下降，左心室前负荷下降，左心室舒张末容积和每搏搏出量下降，室间隔移向左心室。出现右心室收缩与舒张功能不全时，左心房与右心房之间的压力梯度是肺灌注的主要动力。那些降低前负荷（血容量减少，利尿剂，硝酸酯）或减弱的右心房收缩的因素（合并左心室功能不全），都可能使血流动力学恶化。 右心梗的治疗包括维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力和早期再灌注。 一.维持右心室前负荷:1容量负荷(静脉给予生理盐水)2避免使用硝酸酯和利尿剂3维持房室同步协调4对阿托品无反应的有症状的高度房室阻滞行房室顺序起搏治疗,尽快转复对血流动力学有影响的室上性心动过速. 二.正性肌力支持:多巴酚丁胺(如补液后心每搏输出量不能增加) 三伴左心室功能不全时降低右心室负荷:1.主动脉内球囊反搏,2.动脉扩张剂,如硝普钠,肼屈嗪3.血管紧张素转换酶抑制药 四.再灌注:1.溶栓药2.直接经皮以冠状动脉成形术3.动脉搭桥术
患者尿量一日一直在1000ml以上，血钾正常范围，血压维持在100/85mmHg左右，患者今天尿量减少，上午尿量不足100，血压下降为95/80mmHg.患者夜间一直出现急性左心衰发作，经处理均缓解。请问以后的治疗怎么分析，原则是什么！~
患者尿量怎么样啊，血钾正常不？血压还低不？如果血钾不低，可以适当多给些利尿剂，如果血压平稳了，可以小剂量给些硝酸酯类药。:D
患者现在的液体量2000ml，我一直担心左心功能是否负担得了！~虽然没有再次发作急性左心衰，但是患者咳嗽，小便等基本生活劳动就出现呼吸困难和喘憋。谢谢指导！~
100ml生脉+400ml液体ivgtt.