【病案介绍】
主诉
患者：男年龄：57岁职业：农民民族：汉族体重：42公斤
反复左下腹部不适半年
现病史
该患于半年前无明显诱因出现左下腹部不适，偶有恶心呕吐，腹痛腹胀，反复发作，发无定时，呕吐物为胃内容物，无血液及痰液混杂。腹痛为持续性胀痛，阵发性加剧。同时出现反复双下肢凹陷性水肿。偶有心慌心悸。无反酸嗳气，无胸闷胸痛气喘，无头晕头痛，无尿频尿急尿痛。自发病以来体重下降30公斤，睡眠质量一般，饮食尚可。大便一日2-3次，颜色形态正常，小便正常。
既往史
之前在一家三甲医院门诊就诊时以‘不完全肠梗阻’收入院。查Hb72g/L,。血糖正常。胃肠道CT，PET-CT均未见异常。当时给予对症治疗病情无缓解，自动出院。
个人史
已婚，育二子，妻子及儿子均体健。吸烟史：30年，每日3-5支。只在亲朋聚会时少量饮酒。头孢青霉素喹诺酮类药物过敏。
查体
T：37.2℃，P：108次/分，R：19次/分，BP：128/78mmHg
查体：中等身材，极度消瘦，精神尚可，步入诊室，查体合作。贫血貌，全身皮肤无出血点，无瘀斑。浅表淋巴结无肿大，甲状腺不大。双肺呼吸音清，心律108次每分，节律规整，无病理性杂音。腹软，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛。左下腹压痛，未及包块，无反跳痛及肌紧张。未见移动性浊音。肠鸣音活跃。脊柱及四肢正常。
【其他】
【家族史】
家族无特殊。
【讨论】
简单分析一下病情，患者反复出现左下腹部胀痛不适，恶心呕吐。体重半年内下降30公斤。由短时间内体重迅速下降，我们首先会想到是恶性肿瘤，但观其患者，除贫血外，没有其他恶病质表现，大便虽每日两三次，但无脓血粘液。腹部没有包块，且影像学检查完全正常。首先可以排除肿瘤。再看反复发作，我们会想到是肠易激综合征，但患者发作与情绪无关，且肠易激半年内体重不会下降如此严重。心律增快，但是有贫血现象，所以我们会顺其自然的想到是贫血引起的心律快。患者曾以不完全肠梗阻住院，对症治疗又没有疗效。排除种种原因，我们便可以想到是代谢方面的疾病。唯一想不通的就是为什么患者会反复出现双下肢凹陷性水肿？不知道哪位高手能解释一下。说到这我突然想起一句话，忘记谁说的了，他说，知道为什么会有那么多厂家花那么多的钱做广告么？因为广告从来不会白做，每天在人们眼前和耳边重复的话，就会在人的思维中产生定像，如果遇到相似事物的时候我们就会第一个想到定像的东西。就比如，泻立停泻立停，痢疾拉肚一吃就停。得了拉肚我们会首先想到泻立停，别的止泻药很多，但我们可能都想不到。这个患者一样的，无论到哪里看病，首先说下腹部不适，我们就自然想到消化系统的疾病，就算按照常规治疗无效，也不容易想到是其他系统的病。所以我们遇事一定要有放射思维，而不是固定思维。
病例来源：爱爱医
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全部评论
这种病例的确蛮容易误诊的。。但支持甲亢。。。甲亢的特点就是消瘦，吃得多，但是体重还是在下降，经常拉肚子，心跳快等。。。检查全套甲状腺功能，B超，I131代谢率。。。
怎么会是凹陷性水肿呢，
学习了，不过这个病例相应的辅助检查好像都没跟上。
学习了，病例中患者血钾什么情况？患者以消瘦，腹痛、肠梗阻就诊，恶性肿瘤为首要考虑，但代谢病也必须考虑在内，该病例不该延误。
学习了！！所以说 我们的思维 是最活跃的！！！！
学习了，固定思维真是要不得
不会是第二个诊断么？
血糖什么情况？也没提及！
双下肢水肿应该是粘液性水肿
如果这是真实的病例，我有几个疑问， 1、72g的血色素的贫血怎么解释？甲亢的贫血会这么严重？60g以下就要输血了。 2、既往的不完全肠梗阻怎么解释？ 3、左下腹压痛怎么解释？ 查完pet-CT肿瘤基本可以排除，肠管病变未作肠镜就排除了？溃疡性结肠炎、肠息肉以及肠系膜动脉栓塞你怎么排除的？难道就因为病人主诉”大便正常“？
唉呀，闻所未闻。真是医海无涯！
这个病历出的很好，初步考虑为甲亢，下部检查是ft3 ft4
学习了，甲亢可以引起多个系统的改变，看来自己的思维确实有待拓宽！谢谢各位老师的详细讲解！
回复 53楼 ssssssss269 多谢老师指教，现在我明白了！
胫前粘液性水肿 甲亢(仅限于毒性弥漫性甲状腺肿)病人中有少数在小腿下段前部(胫骨前处)皮肤变厚变硬，表面不平，肤色呈棕红色，也可呈正常肤色，有时表现为大小不等的斑块样结节，可为圆形、卵圆形或不规则形态，这些征象称作为胫前粘液性水肿。病变多是双侧性，有时可以扩展至足背或膝部，其它部位无此表现。胫前粘液性水肿主要是表皮肿胀，粘多糖及粘蛋白浸润，胶原增多，组织纤维损害。胫前粘液性水肿的原因也和免疫功能障碍有关。 部分病人在甲亢控制后此病自然缓解，但部分病人只能好转。局部无特殊有效的治疗。 网上摘得。
感谢老师指教！病例中已经提到，饮食尚可。
这几天没时间上，今天见到已经有了答案。其实注意一条线索，体重的迅速下降，应该想到两方面的问题，消耗性疾病，如恶性肿瘤。再就是内分泌系统疾病，如果在这样基本基础上，应该会有明确的诊断。心律较快和体重的下降、没有看到对饮食量的描述。应该想到做一下甲状腺功能的检测。 这样的病历对于临床医生来说，过于简单。
回复 49楼 靳新领 老师分析的很有道理，有时候我们的思维容易固定在某一点上，所以才容易发上错误。不过错误也是前进基石的一部分，而且是比较坚固的一部分。
天哪，怎么是甲亢？我推测的是肠系膜上动脉血栓形成。我的诊断思路如下： 在刚开始看到本题时我也以为是肠道肿瘤，但仔细看了就觉得不是了，如果是肠道肿瘤这么消瘦，首先大便会带血，其次CT会做出来，大部分会出现梗阻症状，这样就排除了肠道肿瘤。腹膜后肿瘤CT也会做出来的，也可以排除掉。 在开始答题的时候，我答了1、乙状结肠扭转。2、肠易激综合征。乙状结肠扭转是急诊手术，不手术是要死人的，不可能有半年的病史；肠易激综合征不可能半年体重下降30公斤。所以，又排除了这两个疾病。 半年体重下降30公斤这个症状很重要，体重下降要么是营养消耗过多，要么是营养来源过少造成的；再根据腹痛腹胀，大便一日2-3次，所有的证据都指向了肠道，所以，定位诊断就是肠道。肠道本身没有疾病，就要考虑肠道以外的因素了，营养是靠血液运送的，所以，考虑是与肠道有关联的血管出了问题，马上就想到是肠系膜上动脉血栓形成。 记得上诊断学的时候老师讲过疾病的定位诊断非常重要，定位具有方向性。 仔细想想，甲亢也会出现这些症状。学习了。内科疾病里面最常见的就是甲亢和系统性红斑狼疮可以表现为多系统损害，怎么就没想到呢？
公布答案: 甲亢 简单分析一下病情，患者反复出现左下腹部胀痛不适，恶心呕吐。体重半年内下降30公斤。由短时间内体重迅速下降，我们首先会想到是恶性肿瘤，但观其患者，除贫血外，没有其他恶病质表现，大便虽每日两三次，但无脓血粘液。腹部没有包块，且影像学检查完全正常。首先可以排除肿瘤。再看反复发作，我们会想到是肠易激综合征，但患者发作与情绪无关，且肠易激半年内体重不会下降如此严重。心律增快，但是有贫血现象，所以我们会顺其自然的想到是贫血引起的心律快。患者曾以 不完全肠梗阻住院，对症治疗又没有疗效。排除种种原因，我们便可以想到是代谢方面的疾病。 唯一想不通的就是为什么患者会反复出现双下肢凹陷性水肿？不知道哪位高手能解释一下。 说到这我突然想起一句话，忘记谁说的了，他说，知道为什么会有那么多厂家花那么多的钱做广告么？因为广告从来不会白做，每天在人们眼前和耳边重复的话，就会在人的思维中产生定像，如果遇到相似事物的时候我们就会第一个想到定像的东西。就比如，泻立停泻立停，痢疾拉肚一吃就停。得了拉肚我们会首先想到泻立停，别的止泻药很多，但我们可能都想不到。这个患者一样的，无论到哪里看病，首先说下腹部不适，我们就自然想到消化系统的疾病，就算按照常规治疗无效，也不容易想到是其他系统的病。所以我们遇事一定要有放射思维，而不是固定思维。