主诉

患者男性，41岁，已婚。以腹痛伴恶心、呕吐，腹泻1h急诊就医。自诉正常进食后突然出现上腹部疼痛，以脐周更为明显，疼痛程度剧烈，呈持续性，无放散，随后出现恶心、呕吐大量胃内容物，并腹泻3次，为暗红色稀水样便，每次量约300-400ml.呕吐及腹泻后，腹痛症状并无缓解，疼痛逐渐波及全腹部，即来医院急诊。

辅助检查

来诊后查血常规示：白细胞10.4×109/L,中性0.68,红细胞4.0×1012/L.血红蛋白155g/L,血小板197×109/L,尿常规检查正常，便隐血检查阳性。凝血酶原时间15s,凝血酶原活动度测定62%,纤维蛋白原测定2.6g/L,INR1.45,血浆D-二聚体1200ug/L.血生化检查：GPT18U/L,GOT10U/L,直接胆红素8.6umol/L,BUN5mmol/L,Cr40umol/L,Glu5.0mmol/L,血清尿酸100umol/L,CK60U/L,脂肪酶61U/L,淀粉酶83U/L.Ca2.3mol/L,Na135mol/L,K4.3mol/L,Cl100mol/L,Mg1.0mol/L.初步诊断为胃十二指肠溃疡伴出血，予以解痉止痛（654-2,盐酸哌替定）、抑酸（H2受体抑制剂）及止血（立止血）等药物治疗3d,腹痛症状无缓解，仍有血便。
急诊超声多普勒检查示：肠系膜上静脉扩张梗阻，静脉增宽管径内见实质性回声，脉冲多普勒在残余管腔内探查到血流呈连续性带状频谱，流速增高，彩色多普勒显示梗阻静脉内血流充盈完全消失。腹部CT显示：肠壁增厚强化，肠系膜上静脉扩张，静脉腔内密度增高，静脉壁清晰可见。再行肠系膜静脉造影可见肠系膜上静脉完全性阻塞，肠系膜静脉充盈缓慢，肠系膜动脉痉挛，弓形动脉排空障碍，造影剂向动脉内反流，提示肠系膜上静脉-门静脉系统血栓形成。急行外科剖腹探术所见：腹腔淡红色液体渗出，约800ml,小肠锯屈氏韧带50cm处开始有150cm肠段坏死，行小肠部分切除术，吻合，肠系膜上静脉血栓取出术。切除标本送病理检查确定诊断为肠系膜上静脉血栓形成，肠坏死。患者住院治疗56天后，痊愈出院。

【来诊查体】 体温36.6℃,脉搏80次/min,呼吸20次/min,Bp140/80mmHg.肥胖体型，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、紫绀，未触及有皮下结节。咽部无充血，扁桃体无肿大，两肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心律80次/min,律整，各瓣膜听诊区无杂音。腹部略膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧张，全腹有压痛，以上腹部及脐周处为著，上腹部有轻度反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部无包块，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，腹部肠鸣音亢进，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常。**指诊直肠粘膜光滑，无压痛，未触及包块，指套无血迹。
【专家解析】 腹痛是最为常见急诊临床症状，病因较多，诊断时注意除外可引起腹痛的相关疾病。通常腹痛伴恶心、呕吐，以及腹泻要考虑为急性胃肠道疾病，如急性胃肠炎、消化道溃疡、急性胰腺炎及胆道疾病等。本例患者起病急，病情发展快，以腹痛为首发症状，且疼痛持续，除有恶心、呕吐症状外，并有腹泻暗红色稀水样便，腹肌紧张，全腹有压痛，轻度反跳痛，但直肠检查未见明显异常，要注意排除出血性肠道疾病、肠系膜血栓形成，或伴发了腹膜腔浸出性炎症反应，需要配合实验室检查进一步分析。
如是胃十二指肠溃疡伴出血，并以便血为主要表现，多应为黑便或柏油便，出血量大，失血较多会有血红蛋白下降，出现贫血的症状，而本例却无明显失血情况。消化道溃疡常可有腹痛，除发生溃疡穿孔，一般不出现腹肌紧张，全腹部压痛，反跳痛等腹膜**表现，特别是经解痉止痛、抑酸及止血等药物治疗后仍效果欠佳。开始诊治只过多地注意到常见的急性消化系统内科疾病，而容易忽视对少见病的鉴别诊断。实验室检查血浆D-二聚体1240ug/L的增高可能血液呈高凝状态，这提示有发生肠系膜血栓形成而致肠出血坏死的可能。临床上寻找肠系膜血栓形成的依据，尽早采取确定性治疗对阻止病情进一步恶化视为关键。
【专家点评】 急性肠系膜上静脉血栓形成是一种临床发病率低，而症状重、误诊率及病死率高的危重急腹症，可发生于任何年龄，最常见于30-70岁，男性发病多于女性，绝大多数患者可找到诱因。有血液高凝状态下，既往有肝硬化、门脉高压症、脾切除术后、糖尿病、肺栓塞、血液病、血小板增多症、纤维蛋白原增多症、移动性血栓静脉炎、外伤、孕产期腹腔炎性疾病、近期手术史、周围静脉炎、长期高原地区居住、长期缺氧状态、肠道憩室病、吸烟、酗酒、有机磷中毒、肥胖等。本例早期诊断忽略了患者具有肥胖、吸烟、酗酒，可能因呕吐、腹泻导致血液高凝状态等诱发因素。其临床表现为起病初期症状不典型，有腹痛、呕吐、便血、腹部不适等症状，无明确体征，或仅表现为不确定的腹部深压痛。血常规、X线、腹穿、腹部超声检查往往无特异表现，多易导致误诊，误诊率可高达90%-95%.早期采取保守治疗，如禁食、补液量不足以及肠道内液体渗出，使血容量减少，血液粘滞度增高，反而加重病症。随病情进展，患者症状突然加剧，腹痛呈持续性，一般止痛药物无效。随后肠管缺血逐渐渗出加剧，继发腹膜炎，血、尿常规及血、尿淀粉酶出现异常，超声检查可发现肠系膜上静脉扩张，管腔内血栓形成，肠管扩张，肠壁增厚，肠腔内液体潴留。若能及时明确诊断，并给予有效治疗，多能避免肠管坏死、肠穿孔、弥漫性腹膜炎、败血症及其他严重并发症，否则不可避免地出现肠管坏死。对有门脉高压症伴血液高凝状态的高危患者应警惕急性肠系膜上静脉血栓形成，高度怀疑者应行肠系膜上动脉造影，如发现肠系膜上静脉及门静脉显影延迟、不规则显影或不显影可迅速诊断本病，确诊率达80%-100%.血浆D-二聚体水平增高提示有血栓形成而致继发纤溶过程增强，D-二聚体水平增高对诊断肺栓塞有明确意义，对肠系膜上静脉血栓形成的诊断价值有待进一步研究。有关溶栓和抗凝对防止本病的临床作用，理论上是有助于预防和治疗静脉血栓，但由于未能早期明确诊断而可能会失去良好时机。对医师来讲，诊断本病的关键是要考虑有肠系膜上静脉血栓形成发病的可能性，对临床症状和客观指征不符的病例应注重各种异常结果的提示价值，结合辅助检查明确诊断。