摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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注意生活习惯,避免慢性浅表性胃炎伴糜烂发生

张绿如内科-普通内科 主治医师

更新时间:2022-04-07 14:56

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病例摘要

【基本信息】男,54岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.胃十二指肠溃疡 2.慢性胃炎伴糜烂

【治疗方案】予以消化科二级护理,清淡无渣流食,铝镁加混悬液,泮托拉唑,溃疡散胶囊等治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】1.胃十二指肠溃疡 2.慢性胃炎伴糜烂

【病案介绍】

主诉

胃疼3天

现病史

约3天前,患者喝酒后出现胃疼、胃病烧灼感,当时无反酸,胃胀,恶心,呕吐等症状,到当地医院做胃镜检查后提示:慢性浅表性胃炎伴糜烂,胃溃疡,十二指肠球部溃疡。当地医院建议住院治疗,患者拒绝住院,在药店购买:维U颠茄铝胶囊,法莫替丁口服,三天来,上述症状未见好转。为诊治来我院就诊,门诊以“胃十二指肠溃疡”收住院,发病以来饮食一般,睡眠尚可,二便正常,体重无明显变化。

既往史

既往有慢性胃炎病史30余年,否认食物药物过敏史,否认肝炎结核病史,否认疫区疫水接触史。

查体

T:36.2℃,P:68次/分,R:17次/分,BP:130/85mmHg
T:36.2℃ ,P:68次/分,R:17次/分,BP:130/85mmhg。发育正常,营养中等,神志清,精神差,步入病房,自动**,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官对称,眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球活动自如,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,耳鼻对称无畸形,未见异常分泌物,唇无发绀,咽无充血,扁桃腺不大,颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约2cm,叩诊心界无扩大,心律68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,下腹部压痛(+),反跳痛(-),肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,各关节活动正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病历反射未引出。

辅助检查

外院胃镜检查提示:慢性浅表性胃炎伴糜烂,胃溃疡,十二指肠球部溃疡

【诊治过程】

初步诊断

1.胃十二指肠溃疡 2.慢性胃炎伴糜烂

鉴别诊断

通过症状和胃镜检查明确诊断,无需鉴别

诊治经过

入院后予以消化科二级护理,清淡无渣流食,铝镁加混悬液,泮托拉唑,溃疡散胶囊等治疗

诊断结果

1.胃十二指肠溃疡 2.慢性胃炎伴糜烂

【分析总结】


患者有胃炎病史,饮酒后发病,结合胃镜检查结果可以确诊,给予抑制胃酸分泌,保护胃黏膜,中成药治疗溃疡等。

病例来源:爱爱医

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