【病案介绍】
主诉
女性，51岁，农民。
间断上腰部疼痛伴呕吐2小时入院。
现病史
患者缘于入院前2小时无明显诱因出现问断上腹部疼痛伴呕吐,呕吐物为黄色胃内容物,无发热,大汗,无大小便失禁当地未予处理,为进一步诊治急来我院,门诊查胸部CT:两肺血管纹理增重。以“腹痛待查”收入院。患者自发病以来,意识清楚,精神可,未进食,无二便失禁。
既往史
既往高血压病史6年余,最高可达160/100mmHg,平素规律口服“尼群地平、卡托昔利(具体用量不详)”.血压控制在130/85mHg左右;发现糖尿病1月余,餐前血糖达9mno1l/L,餐后可达16.0mmol/L,口服“二甲双胍(具体用量不详），否认肝炎，结核等传染疾病史。
查体
T：36.20℃，P：76次/分，R：26次/分，BP：120/80mmHg
查:意识清楚,发育正常,肥胖,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音,心律76次/分,心音低钝,各瓣膜听诊未闻及器质性杂音,腹平软,上腹部压痛,无反跳痛,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常存在,双下肢无水肿。病理征未引出,生理征正常存在。
辅助检查
腹部超声;胆囊多发结石胆囊颈部结石嵌顿?胰腺显示不清·肝脾双肾未见明显异常。入院后查腹部ct：胆囊内多发结石。
【诊治过程】
初步诊断
1.腹痛待查:胆囊结石?胰腺炎?
2.高血压3级极高危
3.2型糖尿病
鉴别诊断
胃十二指肠溃疡穿孔:常有胃、十二指肠溃疡,常可引起休克,腹肌强直呈板状,肝浊音界消失,X射线检查可发现腹腔内有游离气体。
诊断结果
1.胆囊结石
2.高血压3级极高危
3.2型糖尿病
【其他】
【诊疗经过】
1.重症监护
2.禁食给予洋托拉唑以保护胃黏膜,爱茂尔以止吐,6542、***以解痉止痛,甲硝唑以抗炎等对症支持治疗,抽血留尿送检以进步调整用药,相关病情向家属交代,密切观察患者病情变化。
【病例分析/讨论】
患者入院后第二天病情加重，请普外科会诊后，建议手术治疗，积极完善相关检查后，于入院后第二天，在全麻下行胆囊切除术手术顺利，术后转入外科监护病房。本患者诊断较明确，应尽早手术，缓解患者症状。
病例来源：爱爱医
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胆囊结石，手术是最有效的治疗方法