主诉

患者，女性，65岁，高血压十余年。

既往史

无慢性肾病史，无糖尿病史，无脑梗史，血脂不高。家族史：父母均有高血压。

查体

心界不大，心尖部Ⅰ~Ⅱ级收缩期杂音，HR92bpm,齐，两肺未及啰音，肝脾肋下未及，双下肢不肿，BP:145/90mmHg.心超：左房增大，室间隔肥厚，轻度二尖瓣反流。

【治疗过程】 治疗第一阶段患者于三年前开始服用珍菊降压片（非处方类降压药物，上海地区常用）一粒每日三次，由于当时血压控制不理想，伴心律较快，加用比索洛尔2.5mg每日一次。一个月后患者出现严重脱发。考虑到该患者为女性，门诊查风湿结缔组织疾病方面检查，结果均为阴性，皮肤科未发现异常。查阅比索洛尔药物说明书未提到脱发不良反应，但文献有个案报道口服比索洛尔出现脱发，遂停用比索洛尔，改用倍他乐克25mg每日两次，患者脱发症状得到控制，血压控制在120~130/70~80mmHg,HR:80bpm.治疗第二阶段约一年后，患者出现严重抑郁表现，甚至有**倾向。心理门诊就诊，口服帕罗西汀未缓解，失眠症状严重。分析患者口服用药情况，珍菊降压片的主要成分是可乐定，可以引发抑郁症，倍他乐克也可以引起抑郁症状。为避免两药同时停药引起血压波动，根据临床用药经验和文献报道，考虑可乐定引起抑郁症的可能性较大，拟定先停用珍菊降压片，加用缬沙坦80mg每日一次，与倍他乐克联用。停珍菊降压片后患者抑郁症状明显改善，但血压出现"反跳",收缩压波动于160~170mmHg,甚至达到180mmHg,出现头晕症状。在此用药基础上，加用氨氯地平5mg每日一次，2周后血压仍然控制不良，收缩压维持在170mmHg,再联合应用利尿剂氢**12.5mg每日一次，收缩压仍然在170mmHg.考虑患者原复方制剂+倍他乐克就能良好控制血压，患者生活方式未改变，目前4药联合仍然无法控制，可能有其他原因。可乐定的撤药综合征珍菊降压片中主要降压成分是盐酸可乐定0.03mg,氢**5mg,芦丁20mg.盐酸可乐定是α受体激动剂，直接激动下丘脑及延髓的中枢突触后膜α2受体，使抑制性神经元激动，减少中枢交感神经冲动传出，从而抑制外周交感神经活动。可乐定还激动外周交感神经突触前膜α2受体，增强其负反馈作用，减少末梢神经释放去甲肾上腺素，降低外周血管和肾血管阻力，减慢心律，降低血压。倍他乐克属于β受体阻滞剂。这两种药物可合用，但盐酸可乐定日剂量超过1.2mg或与β受体阻滞剂联用时，突然停药后发生反跳性高血压的机会增多，增加可乐定的撤药综合征危象。因此，与β受体阻滞剂联用后停药，应先在1~2周内逐步减量β受体阻断剂直至停用，再停可乐定，同时加用其他降压药物治疗。此外，可乐定与β受体阻滞剂联用可能会出现心律减慢的叠加作用，在治疗过程前应测定患者基础心律，并于治疗过程中监测心律变化，以免心动过缓或其他意外发生。
【临床处理】 加用珍菊降压片1片每日三次，1周后停用氨氯地平，2周后停倍他乐克，之后两周再停用珍菊降压片并加用倍他乐克，联合缬沙坦和氢**治疗，密切随访血压。患者血压逐渐得到控制，目前患者接受倍他乐克+缬沙坦联合降压治疗，效果良好，血压控制在120/70mmHg,HR:70bpm.
【临床启示】 在临床实践中，医师都会关注药物的常见不良反应。但由于患者存在个体差异，使得少见甚至既往没有报道过的不良反应发生，需要临床医师提高警惕，查阅文献和同行之间的交流可以获得珍贵的信息。此外，药物间的相互作用和撤药后可能发生的撤药综合征也必须加以注意。