主诉

患者，女性，57岁，身高161cm,体重80kg,体质指数（BMI）31kg/m2,
因反复头晕、心悸、活动后气促就诊。BP180~200/100~110mmHg,HR92bpm,齐。

查体

心界不大，未及病理性杂音，双上肢脉搏对称，无周围血管体征，双下肢不肿。无高血脂、糖尿病史。心血管风险评估患者为高危患者。颈椎动脉彩超显示颈动脉内膜轻度增厚，无明显狭窄，血流无加速。尿微量蛋白略增加，余实验室检查无异常。心电图正常。心超显示二尖瓣轻度反流，左室射血分数在正常范围内。根据2010年中国高血压指南中初诊高血压诊治流程，对于新诊断高血压患者应进行心血管风险和靶器官受损情况评估，对患者进行危险分级。该患者为高危患者，治疗方案为生活方式干预+药物治疗。由于患者不配合生活方式干预，且心律较快，立即启动药物治疗，方案采用氨氯地平5mgqd+氯沙坦氢**片1片qd+比索洛尔5mgqd,4药联合方案，同时给予阿司匹林100mgqd抗血小板治疗。一个月后复诊，血压、心律无变化，氨氯地平和比索洛尔加倍剂量。再一个月后复诊，血压无变化，HR控制在75bpm.

【病例分析】 该患者无新的不良生活方式，无肾功能进行性发展，未服用其他药物，对治疗依从性好，无失眠，白天有嗜睡症状。询问病史发现患者夜间打鼾严重。睡眠呼吸监测显示中重度睡眠呼吸暂停综合征，夜间氧饱和度最低只有65%.
【临床处理】 通过面罩呼吸机给予该患持续气道正压通气（CPAP）进行夜间对症处理，血压得以控制，降压药逐渐减量。目前治疗方案为氨氯地平2.5mg每日一次+氯沙坦氢**片1片每日一次+比索洛尔2.5mg每日一次，BP120/80mmHg,HR70bpm.当血压及睡眠呼吸暂停综合症得到双重控制后，患者精神改善，不再嗜睡，心肺运动耐量改善，体重有所减轻。
【病例讨论】 1、难治性高血压在改善患者生活方式的基础上，应用了足够剂量且合理的三种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称之为难治性高血压，约占高血压患者的15%~20%.一旦考虑难治性高血压，应首先判断是否为假性难治性高血压，如测压方法不当，单纯诊室（白大衣）高血压。其次，寻找影响血压的原因和并存的疾病因素：包括与药物相关的原因，患者依从性差，降压药物选择不当以及仍在使用拮抗降压的药物（如口服避孕药、肾上腺类固醇类药物、**、甘草、麻黄等）；未改变不良生活方式（吸烟，饮酒，失眠等）或改变失败；容量负荷过重（高钠饮食，肾功能进行性损害）；伴慢性疼痛和长期焦虑等。排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。难治性高血压的处理原则：一旦明确高血压诊断，患者应到高血压专科或心血管内科接受正规治疗；临床医师应多与患者沟通，提高患者长期用药的依从性及严格限制钠盐摄入等生活方式改善的积极性；适当的三药联合方案，如效果不理想可加用一种降压药；在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。2、继发性高血压包括肾实质性高血压、内分泌性高血压、肾动脉狭窄、主动脉缩窄、药物性高血压及睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）。对于年龄较轻的高血压患者，临床往往容易考虑到继发性高血压的可能。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）多见于中老年患者。睡眠呼吸暂停综合征是指由于睡眠期间咽部肌肉塌陷堵塞气道，反复出现呼吸暂停或口鼻气流量明显降低，临床上主要表现为睡眠打鼾，频繁发生呼吸暂停的现象，可分为阻塞性、中枢性和混合性三种类型，以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征最为常见，占睡眠呼吸暂停低通气综合征的80%~90%,是顽固性高血压的重要原因之一。超过30%的高血压患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,而阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中高血压发生率高达50%~80%,远高于普通人群的高血压发病率。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断标准：每晚7小时睡眠中，呼吸暂停及低通气反复发作>30次和（或）呼吸暂停低通气指数≥5次/小时；呼吸暂停是指口鼻气流停止10秒以上，低通气是指呼吸气流降低到基础值的50%以下，并伴有血氧饱和度下降超过4%.临床表现为①夜间打鼾，往往是"鼾声气流停止-喘气-鼾声"交替出现，严重者可以憋醒；②睡眠行为异常，可表现为夜间惊叫、恐惧、呓语、夜游；③白天嗜睡、头痛、头晕、乏力，严重者可随时入睡。部分患者精神行为异常，注意力不集中、记忆力和判断力下降、痴呆等；④个性变化，烦躁、激动、焦虑，部分患者可出现**减退、阳痿。多导睡眠监测是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的"金标准".睡眠呼吸暂停综合征的治疗：此类患者往往超重或肥胖，减轻体重和生活方式改善很重要；口腔矫正器对轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征有效，中重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征往往需要用CPAP;合并高血压须选择合适降压药物；对于鼻、咽、腭、颌部存在解剖异常者，可考虑相应的外科手术治疗。