郑陶骨科-骨关节科 主治医师
更新时间：2018-05-26 15:10
【基本信息】女，52岁
病例来源：爱爱医
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论坛里确实有高手啊，我只知道中脑有病变。
路过，静听下回分解。
对 一起看看
请斑竹把相关的影像资料传上来，一起看看
定位诊断：脑干病变，自中脑至延髓甚至上颈髓都有受累，表现为多发性。眼外肌麻痹而瞳孔括约肌正常，提示动眼神经麻痹是核性，同时也不支持是发生了周围神经疾病。 定性诊断：这个年龄阶段，急性的中枢神经疾病，有炎症、脱髓鞘、卒中、代谢和内分泌疾病几种常见的可能。根据本例病人的特点，炎症的可能性最大。与其它几种情况鉴别：1.脱髓鞘疾病：该类疾病的诊断依靠对临床和辅助检查的综合分析，其基本路径是首先确定为中枢神经病变，其次应该确认为白质受累。这就与本病人的核性眼疾麻痹不相容。因此，暂不考虑。2.卒中：病变分布不符合血管分布规律，不支持。3.代谢和内分泌疾病：依赖病史和相应的代谢紊乱表现来提示。 初步诊断：脑干脑炎 MRI检查、腰穿检查和病情变化情况有助于诊断。 关于踩棉花感的症状：应该来源于病人自己的叙述，如果提问“像踩棉花一样吗？”得到的回答是没有定位意义的，所有原因的行走不稳，病人都可能回答“是”。其实这是诱问，不符合问诊原则的。
本病例特点： 1、患者,52岁,女性,起病急，头晕.复视4天余,眼球活动不能2天 2、4天前疲劳后感头晕,伴耳鸣,复视,渐感左眼外展不能,两天前出现双眼不能活动,眼睑下垂,饮水呛咳,无法烧,头痛,踩棉花感 3、PE:bp:150/98mmhg双眼睑下垂,眼球向前凝视,不能向各个方向活动,左鼻唇沟稍浅,伸舌右偏,悬雍垂右偏,咽反射存在,双眼闭和无力,鼓腮不能, 右转颈受限,颈曲无力,左右上肢肌力4级,张力低,右下肢3级,左下肢4级.张力低,腱反射低,右巴氏征可疑阳性,深感觉正常,颈强。 4、MRI:中脑异常信号影 考虑：1，脑干脑炎 2，急性播散型脑脊髓炎
颅脑占位性病变可能大. 给核磁共振检查.
我先发表一下看法： 本病例特点： 1、患者,52岁,女性,起病较急，头晕.复视4天余,眼球活动不能2天 2、4天前疲劳后感头晕,伴耳鸣,复视,渐感左眼外展不能,两天前出现双眼不能活动,眼睑下垂,饮水呛咳,无法烧,头痛,踩棉花感 3、PE:bp:150/98mmhg双眼睑下垂,眼球向前凝视,不能向各个方向活动,左鼻唇沟稍浅,伸舌右偏,悬雍垂右偏,咽反射存在,双眼闭和无力,鼓腮不能, 右转颈受限,颈曲无力,左右上肢肌力4级,张力低,右下肢3级,左下肢4级.张力低,腱反射低,右巴氏征可疑阳性,深感觉正常,颈强。 4、MRI:中脑异常信号影（请提供影象涂片） 患者的既往健康情况如何？有无高血压、高血糖病史。有无感冒、腹泻史？ 一、定位诊断： 双眼睑下垂,眼球向前凝视,不能向各个方向活动：定位3、4、6 对眼球运动神经、神经核病变；左右上肢肌力4级,张力低,右下肢3级,左下肢4级.张力低,腱反射低,锥体束（早期休克期）；左鼻唇沟稍浅？ 双眼闭和无力,鼓腮不能：右侧脑干的核上纤维及双侧的面神经及面神经核；伸舌右偏,？悬雍垂右偏,？咽反射存在：左侧脑干大脑舌下神经核上纤维，右侧舌咽神经；右转颈受限,颈曲无力：副神经损害，颈强：脑膜或是后颅凹病变。 该病人神经系统查体需要详细认真，提供的病史有些乱前后矛盾。视神经、听神经如何？病人感觉系统查体呢？面部的感觉？踩棉花感？深感觉正常,？正确吗？ 考虑定位脑干 及后颅凹的颅神经。 二、定性诊断： 血压高，急性起病。1、首先考虑脑血管病变。缺血性脑血管病的可能，但是病人病变部位广泛整个脑干受损吗？，颅脑MRI应见多发或大片的脑底密度病灶。如果这样病人病情较重。可能进行性加重导致生命中枢受损死亡。 2、MS：做颅脑MRI及脊髓MRI、查CSF的蛋白细胞及IG、OB。脑电图检查。 3、GBS：颅神经型GBS，做肌电图检查。但是一般不会出现MRI的脑干异常密度。感染性疾病：脑干脑炎。需要考虑。但是病人无发热，可以查血RT、CSF的检查排除。 4、肿瘤的可能，鼻烟部检查排除肿瘤。CSF检查。
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定位诊断：脑干病变，自中脑至延髓甚至上颈髓都有受累，表现为多发性。眼外肌麻痹而瞳孔括约肌正常，提示动眼神经麻痹是核性，同时也不支持是发生了周围神经疾病。 定性诊断：这个年龄阶段，急性的中枢神经疾病，有炎症、脱髓鞘、卒中、代谢和内分泌疾病几种常见的可能。根据本例病人的特点，炎症的可能性最大。与其它几种情况鉴别：1.脱髓鞘疾病：该类疾病的诊断依靠对临床和辅助检查的综合分析，其基本路径是首先确定为中枢神经病变，其次应该确认为白质受累。这就与本病人的核性眼疾麻痹不相容。因此，暂不考虑。2.卒中：病变分布不符合血管分布规律，不支持。3.代谢和内分泌疾病：依赖病史和相应的代谢紊乱表现来提示。 初步诊断：脑干脑炎 MRI检查、腰穿检查和病情变化情况有助于诊断。 关于踩棉花感的症状：应该来源于病人自己的叙述，如果提问“像踩棉花一样吗？”得到的回答是没有定位意义的，所有原因的行走不稳，病人都可能回答“是”。其实这是诱问，不符合问诊原则的。
本病例特点： 1、患者,52岁,女性,起病急，头晕.复视4天余,眼球活动不能2天 2、4天前疲劳后感头晕,伴耳鸣,复视,渐感左眼外展不能,两天前出现双眼不能活动,眼睑下垂,饮水呛咳,无法烧,头痛,踩棉花感 3、PE:bp:150/98mmhg双眼睑下垂,眼球向前凝视,不能向各个方向活动,左鼻唇沟稍浅,伸舌右偏,悬雍垂右偏,咽反射存在,双眼闭和无力,鼓腮不能, 右转颈受限,颈曲无力,左右上肢肌力4级,张力低,右下肢3级,左下肢4级.张力低,腱反射低,右巴氏征可疑阳性,深感觉正常,颈强。 4、MRI:中脑异常信号影 考虑：1，脑干脑炎 2，急性播散型脑脊髓炎
颅脑占位性病变可能大. 给核磁共振检查.
我先发表一下看法： 本病例特点： 1、患者,52岁,女性,起病较急，头晕.复视4天余,眼球活动不能2天 2、4天前疲劳后感头晕,伴耳鸣,复视,渐感左眼外展不能,两天前出现双眼不能活动,眼睑下垂,饮水呛咳,无法烧,头痛,踩棉花感 3、PE:bp:150/98mmhg双眼睑下垂,眼球向前凝视,不能向各个方向活动,左鼻唇沟稍浅,伸舌右偏,悬雍垂右偏,咽反射存在,双眼闭和无力,鼓腮不能, 右转颈受限,颈曲无力,左右上肢肌力4级,张力低,右下肢3级,左下肢4级.张力低,腱反射低,右巴氏征可疑阳性,深感觉正常,颈强。 4、MRI:中脑异常信号影（请提供影象涂片） 患者的既往健康情况如何？有无高血压、高血糖病史。有无感冒、腹泻史？ 一、定位诊断： 双眼睑下垂,眼球向前凝视,不能向各个方向活动：定位3、4、6 对眼球运动神经、神经核病变；左右上肢肌力4级,张力低,右下肢3级,左下肢4级.张力低,腱反射低,锥体束（早期休克期）；左鼻唇沟稍浅？ 双眼闭和无力,鼓腮不能：右侧脑干的核上纤维及双侧的面神经及面神经核；伸舌右偏,？悬雍垂右偏,？咽反射存在：左侧脑干大脑舌下神经核上纤维，右侧舌咽神经；右转颈受限,颈曲无力：副神经损害，颈强：脑膜或是后颅凹病变。 该病人神经系统查体需要详细认真，提供的病史有些乱前后矛盾。视神经、听神经如何？病人感觉系统查体呢？面部的感觉？踩棉花感？深感觉正常,？正确吗？ 考虑定位脑干 及后颅凹的颅神经。 二、定性诊断： 血压高，急性起病。1、首先考虑脑血管病变。缺血性脑血管病的可能，但是病人病变部位广泛整个脑干受损吗？，颅脑MRI应见多发或大片的脑底密度病灶。如果这样病人病情较重。可能进行性加重导致生命中枢受损死亡。 2、MS：做颅脑MRI及脊髓MRI、查CSF的蛋白细胞及IG、OB。脑电图检查。 3、GBS：颅神经型GBS，做肌电图检查。但是一般不会出现MRI的脑干异常密度。感染性疾病：脑干脑炎。需要考虑。但是病人无发热，可以查血RT、CSF的检查排除。 4、肿瘤的可能，鼻烟部检查排除肿瘤。CSF检查。