主诉

患者男，年龄64岁，患有糖尿病，
因持续低血糖而被退伍军人事务部AnnArbor医疗中心收入院。

现病史

4个月前，患者右小腿伤口周围发生蜂窝织炎，遂住院接受万古霉素和阿莫西林/舒巴坦的经验性抗菌治疗。血培养发现A群链球菌后，改用先锋霉素Ⅴ治疗。出院时，医生为该患者开具了阿莫西林/克拉维酸处方。患者在家中恢复了降糖药物治疗：早上注射中性鱼精蛋白锌（NPH）胰岛素25U,晚上注射30U,格列苯脲5mgBID,二甲双胍1,000mgBID.2个月后，该患者的伤口和蜂窝织炎仍然存在，怀疑有MRSA双重感染但未证实。负责该患者的感染科医生遂停用阿莫西林/克拉维酸，开始给予利奈唑胺600mgBID口服治疗。在改变治疗方案时，该患者未发生任何低血糖事件，在接受磺脲类和胰岛素治疗的数年间每年仅发生1~2次症状性低血糖。然而，在开始使用利奈唑胺后7d内，该患者频繁出汗和震颤，家中自测血糖值为30~60mg/dl.第2周，虽然显著增加了热量摄入并将NPH胰岛素用量减少了10U/d,但低血糖事件的发生频率和严重程度仍进一步增加。该患者随后停止了格列苯脲治疗，但症状无改善。2d后，该患者起床时大汗并震颤，家中自测血糖值为30mg/dl.他未服用任何药物，早餐吃得很饱（包括鸡蛋和薄饼），症状略有缓解。他的妻子开车将其送至本院就诊。该患者在门诊再次出现症状，血糖值为35mg/dl.门诊医生给他喝了果汁并转送至急诊。

既往史

该患者的病史包括2型糖尿病、冠状动脉疾病、心房纤颤、高血压、血脂异常、甲状腺功能减退和痛风。没有药物过敏史。入院时，其家中用药包括别嘌呤醇、氨氯地平、卡维地洛、西酞普兰、秋水仙碱、格列苯脲（5mgBID,入院前2d停用）、利奈唑胺（600mgBID治疗约14d）、赖诺普利、二甲双胍（1000mgBID）、NPH胰岛素（每天早上35U,晚上25U,近期早晚剂量各减少5U）、普伐他汀和华法林。近1年内用药几乎无变化，只是6个月前格列苯脲用量从2.5mgBID增至5mgBID,以及近期加用了利奈唑胺。血糖仪、针或注射器均无变化。

查体

在急诊科，该患者体温正常，脉搏72次/min,血压123/81mmHg.有明显发汗和轻微震颤。心肺和腹部检查无异常发现。有轻度右侧足部和踝部浮肿，近期无明显改变。右小腿后部有多处直径不到1cm的焦痂和1处3个硬币大小的伤口，伤口正在引流脓液，周围红肿。神经病学检查无特殊发现。

辅助检查

初步实验室检查结果基本正常，唯一值得注意的是血小板计数为107,000、血糖值为68mg/dl.白细胞计数、血细胞比容、电解质、肌酐和肝酶均在正常范围内。患者中午饱餐（细节不详）后30min时，没有症状但血糖值为78mg/dl.90min后再次出现症状，血糖值为47mg/dl,遂静脉注射葡萄糖。又过了75min,症状消失，血糖值回升至128mg/dl,收入普通内科病房继续治疗。住院初期继续静脉给予葡萄糖，仍暂停使用所有的降糖药物。患者未再服用利奈唑胺（最后1次服用是在入院当天早晨），腿部感染改用万古霉素治疗。48h内频繁检测血糖，结果为126~302mg/dl.该患者未再发生低血糖事件。60h后逐步恢复使用NPH胰岛素，数天内达到家中原剂量。入院后4d时，恢复使用格列苯脲5mgBID及二甲双胍1,000mgBID.连续使用格列苯脲约1周，未发生不良事件，继而为了准备出院而停用格列苯脲以简化家中用药方案。继续在本院扩展医疗中心（出院前的过渡病房）治疗3周，接受抗生素静脉注射和伤口强化治疗。由于强烈怀疑利奈唑胺是引起低血糖事件的元凶，并考虑到其入院时低血糖反应的严重性和持续性，未再尝试使用利奈唑胺。该患者的蜂窝织炎和伤口情况改善，出院时正在服用强力霉素100mgBID.本院对该患者进行了密切随访。最近1次随访在出院后9个月时进行，他仍在使用NPH胰岛素（每日总剂量65U）和二甲双胍（每日总剂量2,000mg），未再出现症状性或有记录的低血糖事件。

【个人及家族史】 该患者为一名退休的工程师，不吸烟，少量饮酒。没有糖尿病或低血糖家族史。
【讨论】 虽然曾有其他类型抗生素（如氟喹诺酮类和磺胺甲恶唑类）引起低血糖的病例报告，但利奈唑胺相关性低血糖既往未见报道。然而有趣的是，利奈唑胺最初是作为一种具有单胺氧化酶（MAO）抑制作用的抗抑郁药物被研发出来的，而已有报道称MAO抑制剂可能参与低血糖的发生。MAO抑制剂可影响MAO-A/B的正常代谢，而后者参与神经元组织中多巴胺、去甲肾上腺素和血清素的降解。而且，肝、肠和胰都有高水平的MAO,因此利奈唑胺可能影响中枢和外周肾上腺素系统，从而增加低血糖风险。利奈唑胺还可能通过影响中枢神经系统的多巴胺水平而发挥作用。糖尿病患者的皮肤和软组织感染多由革兰阳性菌引起，而利奈唑胺对耐药细菌的抗菌谱类似甚至优于其他抗菌药物。而且该药可以口服，与需要更频繁实验室检测和静脉注射的万古霉素相比，更适合门诊用于治疗MRSA感染。临床医生通常已经对利奈唑胺的不良反应比较熟悉，包括血小板减少、血清素综合征和神经症状，但一般不会考虑到低血糖风险。因此，对于老年糖尿病患者，尤其是已经在使用可能引起低血糖的药物的患者，需要更谨慎地使用利奈唑胺。