主诉

患者，女，16岁，
因消瘦10年、皮肤色素沉着5年、发育迟缓2年于2010年8月入院。

现病史

患者足月顺产，生时如常儿，无窒息史，母乳喂养，进食可，智力与同龄人相当。10年前出现消瘦，皮下脂肪逐渐变薄，5年前出现色素沉着，**不发育，无月经来潮；1年前开始服中药（具体成分不详），服药3天后月经来潮，量少，色正常，持续7天。月经结束后第5天继续服用中药至下次月经来潮，无**、腋毛、**发育。肛超示子宫偏小。

查体

血压112/77mmHg（1mmHg=0.133kPa），呼吸23/min,心律92/min,身高160cm,体质量40kg,BMI15.62kg/m2,消瘦，全身皮肤有色素沉着，颈部、腋窝、腹股沟为重。颜面部皮下脂肪少，鼻梁稍塌陷，耳廓小，粗测听力下降。**未发育，外阴发育Tanner分期1期。双下肢毳毛增多，轻度凹陷性水肿。余无异常，家族中无类似病史。

辅助检查

血常规、尿常规、粪常规、促甲状腺激素（TSH）、血清游离T3（FT3）、血清游离T4（FT4）、**-1（IGF-1）、胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADAB）、甲状旁腺激素（PTH）、维生素D3（VitD3）、骨钙素、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAB）、甲状腺球蛋白抗体（TGAB）、NA酶谱、免疫球蛋白、血清蛋白电泳、血沉均在正常范围；白蛋白、球蛋白、胆红素、血脂在正常范围；甲型肝炎抗体、乙型肝炎抗原抗体系统检查、丙型肝炎抗体均阴性；垂体MRI、腰椎正侧位片无明显异常；染色体及SRY基因检测无异常。腹部彩超示肝大并弥漫性回声改变。手腕骨龄片示15岁骨龄。丙氨酸转氨酶（ALT）83（正常值0~40）U/L,谷草转氨酶（AST）128（正常值0~40）U/L.性激素六项：卵泡**素（FSH）7.85（正常值4.00~13.00）IU/L,黄体生成素（LH）9.23（正常值1.00~18.00）IU/L,雌二醇（E2）50（正常值39~189）ng/L,孕酮（Prog）0.27（正常值0.27~2.61）μg/L,睾酮（Test）0.56（正常值0.05~0.62）μg/L,泌乳素（PRL）34.04（正常值1.39~24.20）μg/L.性激素结合球蛋白（SHBG）56.10（正常值10.26~129.94）nmol/L.口服葡萄糖耐量试验（OGTT试验）：0、30、60、120和180min时血糖浓度分别为4.6、12.3、9.9和5.7mmol/L.胰岛素释放：0、30、60、120和180min时分别为33.9、229.9、>300、>300、78.4mU/L.24h尿游离皮质醇347（正常值73~372）nmol/d.促肾上腺皮质激素（ACTH）节律无明显异常。曲普瑞林试验正常。

初步诊断

脂肪萎缩综合征

【病例摘要】 脂肪萎缩综合征通常是由于脂肪组织缺乏，导致外周胰岛素抵抗和高甘油三酯血症的一组代谢异常疾病。此类患者在病史上，主要表现为消瘦，皮下脂肪萎缩，尤以四肢为重，汗毛旺盛，乳腺及外阴发育欠佳，实验室检查示有胰岛素抵抗，轻重度肝损伤，血脂高，LH,FSH正常，GH无缺乏。部分报道示该病可伴有听力减退，神经性耳聋等。
【用药治疗】 给予吡格列酮，同时使用保肝药物治疗。1个月后患者门诊随访：体质量1个月增加1.5kg,有少量**出血，量色形似月经。复查肝功示：ALT284U/L,AST227U/L;总蛋白91g/L,白蛋白57g/L;OGTT:0、30、60、120和180min时血糖浓度分别为4.6,8.9,7.3,5.2和5.7mmol/L;胰岛素释放：0、30、120和180min分别为10.9、117.6、224.3、152.0和221.1mU/L;性激素六项：FSH7.04IU/L,LH10.94IU/L,E2129μg/L,Prog0.44μg/L,Test0.99μg/L,PRL12.49μg/L.继续给予吡格列酮及保肝药物服用，3个月后复查肝功示：ALT52U/L,AST105U/L;白蛋白、球蛋白、血脂正常范围。月经来潮，尚规律，继续追踪治疗。
【讨论】 脂肪萎缩综合征按发生原因可分为遗传性和获得性。遗传性完全性脂肪萎缩为一种常染色体隐性遗传，按部位分类可分为局限性、部分性和完全性，可能为多基因突变所致，已发现的基因突变位点出现在9q34或11q13染色体上，患者多有明显的家族史，常在出生后1年内发病，青春期前可有胰岛素抵抗、黑棘皮病和糖尿病；通常高甘油三酯血症较严重。获得性脂肪营养不良综合症来源于自身免疫异常，此类患者多与其他自身免疫疾病有一定相关性，如幼年型皮肌炎等。某些感染如人类免疫缺陷病毒（HIV）和接受侵袭性治疗者也可有部分性脂肪萎缩，尤其是使用蛋白酶抑制剂者表现更为明显。国外曾有多例应用蛋白酶抑制剂者所致的脂肪萎缩综合征的报道。亦有因1型糖尿病使用胰岛素治疗后而继发的脂肪萎缩病例的报道。先天性脂肪萎缩综合征为遗传性脂肪萎缩的一种，表现为以颜面、上部躯干、上肢和膝关节以下部分脂肪缺乏为其特征，并可伴有胰岛素抵抗、脂质异常、神经再生异常和脂代谢紊乱等，女性表现尤为严重。脂肪萎缩综合征发病机制，可能为脂肪细胞分化调节通路故障。还有一种遗传性脂肪萎缩综合征为家族部分性脂肪营养不良，为常染色体显性遗传，男女均可发病，青春期早期可有四肢和躯干皮下脂肪丧失，青春期末期可出现面部、颈部和肝脏脂肪沉积，女性糖尿病和脂代谢紊乱出现较早且更严重，糖尿病大约占73%,高脂血症多占90%.脂肪萎缩综合征虽然各种类型表现有差别，但目前在治疗上均主要是对症治疗，改善糖代谢紊乱及脂代谢紊乱。在治疗糖代谢紊乱治疗上，可根据实际情况应用胰岛素、二甲双胍或噻唑烷二酮类药物。降脂治疗多建议使用他汀类和苯氧芳酸类的药物。该例患者特点为四肢及颜面部脂肪萎缩明显，实验室检查有严重的胰岛素抵抗和肝功能受损，且起病早，第二性征发育不明显，家族中目前尚无发现明显类似疾病患者，追问个人史，亦无明显感染史及免疫抑制剂使用史，各项检查显示无明显自身免疫异常，不支持获得性脂肪萎缩。患者在应用胰岛素增敏剂后症状有明显缓解，服药1个月后门诊复查胰岛素抵抗程度有明显改善，3个月后肝功能受损情况缓解，月经规律来潮，体质量亦有明显增加。虽暂未行基因检测，但根据上述临床表现及治疗缓解情况可诊断为先天性脂肪萎缩综合征。
【结果】 患者因病史较长，肝损伤较重，经过药物治疗3个月后，肝脏功能渐恢复，胰岛素抵抗明显缓解。