主诉

患者男，79岁。体质量60kg.

现病史

美国麻醉医师学会评分（ASA）Ⅲ级。上消化道穿孔，急诊行剖腹探查拟穿孔修补术，

既往史

既往有慢性支气管炎、肺气肿、高血压病史。

查体

体温37.2℃、心律106次/min、呼吸频率19次/min、血压160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。胸廓前、后径之比为1:1,肋间隙增宽，触诊语颤减弱，叩诊呈过清音，听诊两肺呼吸音减弱，可闻及干、湿性哆音，腹平坦，全腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），叩诊移动性浊音（+），听诊肠鸣音减弱。

辅助检查

白细胞12.5×109/L,中性粒细胞0.8,红细胞5.5×1012/L,血红蛋白160g/L.X线显示肺气肿征象，膈下可见游离气体。心电图示窦性心动过速，肢体导联低电压，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低，T波低平。

【病例摘要】 老年人易并存慢性肺疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性疾病为多见，并可由此继发肺动脉高压和肺源性心脏病，这是高龄老人麻醉危险的主要原因之一。合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者术前肺功能差，术中及术后易出现呼吸功能障碍，手术风险大。肺气肿患者有效呼吸面积减少，肺活量减少，功能残气量增加，最大通气量和用力肺活量降低，肺泡通气/血流比值失调，肺气肿患者易有动脉CO2分压（PaCO2）升高，动脉血氧分压（PaO2）降低。肺气肿患者常有不同程度的肺动脉高压，持续和日益加重的肺动脉高压，使右心负荷加重，可导致肺源性心脏病。麻醉过程中，血流动力学改变可加重肺动脉高压患者的右心负担及低氧血症，从而进一步导致肺血管收缩，加速右心衰竭及全心衰竭的发生。
【手术过程】 患者急诊入室，平卧于手术台上，建立2条静脉通路，吸氧，监测血压180/105mmHg、心律112次/min、呼吸21次/min、脉搏血氧饱和度（Sp02）95%.心电图示窦性心动过速，T波低平，.术前给予东莨菪碱0.3mg,**10mg,咪唑安定2mg,静脉入小壶。诱导：静脉注射维库溴铵6mg,依托咪酯18mg,**0.2mg,气管内插管。维持：丙泊酚3mg.kg-1.h-1,静脉泵入，恩氟烷1%~2%吸人，维库溴铵2mg,**0.1mg间断静脉推注。潮气量6mL/kg,呼吸频率12次/min,吸呼比1:2,呼气末正压3cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），术中平稳，手术历时60min,术毕患者清醒。肌力恢复，潮气量、氧饱和度等符合拔管指征，拔除导管，送返病房，术后随访无麻醉并发症。术后第9天切口哆开，急诊入室行缝合术，监测生命指征平稳，给予连续硬膜外麻醉，T9~10,.穿刺顺利，向头侧置人导管3cm,固定导管，改平卧位，给试验量2%利多卡因4mL,观察5min,无脊麻征，测麻醉平面在T4,给维持量2%利多卡因6mL,6min后患者突然意识丧失，口唇发绀，听诊无呼吸音，左上肢静脉血已回流至莫非滴管，监测血压80/40mmHg,心律146次/min,SPO276%.紧急给予气管插管，接麻醉呼吸机加压给氧，控制呼吸，静脉推注**15mg,**20mg,氨茶碱0.25g,去乙酰毛花苷0.4mg,静脉滴注多巴胺40mg,甘露醇250mL,**20mg,15min后患者血压140/100mmHg,心律108次/min,SpO2100%,全身麻醉下完成手术，术毕清醒后送重症监护室（ICU），术后第2天随访无特殊。
【讨论】 本例肺气肿患者行上腹部手术，第1次采用气管内插管全身麻醉。气管内麻醉适用于病情重、手术复杂和需时较长者。优点是可减少呼吸道无效腔，及时清除呼吸道分泌物，能充分供氧和有利于施行扶助呼吸或控制呼吸。但全身麻醉可使功能性余气量减少。肺泡无效腔增加，影响肺内气体的分布和交换，因而要重视防止麻醉装置增加呼吸阻力和无效腔。由于术中采用了依托咪酯等对循环影响小的药物，保证了循环的稳定。低潮气量、低呼气末正压以及恩氟烷的支气管扩张作用，降低了气道压，避免了机械通气诱发的肺损伤口。因此保证了充分的氧供和循环的稳定，防止了因缺氧引起的肺血管收缩，从而避免了肺动脉高压及心衰的发生。第2次手术采用连续硬膜外麻醉。硬膜外阻滞可使通气储备量减少，有呼吸功能严重障碍者不宜应用。对呼吸功能的影响与阻滞平面高低及麻醉剂浓度有关，若阻滞平面控制在胸8以下，利多卡因浓度不超过1.5%,对呼吸功能影响不大；上胸段硬膜外阻滞可使肺活量下降50%.并阻滞分布到肺的胸1~5交感神经丛，则副交感神经占优势，可诱发支气管痉挛，故不宜采用。本例肺气肿第2次手术采用硬膜外麻醉，老年人常合并椎管疾病，麻醉平面难以控制，硬膜外麻醉常引起血压下降，呼吸抑制，从而导致大脑低灌注性缺血缺氧及肺动脉高压的发生。我们认为此例肺气肿患者行上腹部手术应采用气管内插管全身麻醉，以保证充分的氧供和循环的稳定，连续硬膜外麻醉适用于下腹部、盆腔及下肢的手术。上腹部手术采用连续硬膜外麻醉时要严格控制麻醉平面以及**物的浓度，防止呼吸循环的抑制，老年人常存在椎管狭窄等麻醉平面不易控制的因素，主张采用全身麻醉更为安全。