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张口困难待查:破伤风?慢性阻塞性肺病伴感染?

刘燚内科-普通内科 医师

更新时间:2018-05-26 15:10

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病例摘要

【基本信息】女,70岁

【病案介绍】

主诉

性别:女年龄:70岁民族:汉族籍贯:四川
右侧胸锁关节痛10天,张口困难1周。

现病史

患者于入院前10天,患者无明显诱因出现右侧胸锁关节处疼痛,局部无红肿发热,无畏寒、头痛、咯血。自行购买“消炎药”口服后上述症状逐渐缓解。1周前患者出现张口困难,无法进食。无恐水、怕风,无四肢抽搐、角弓反张。无咽痛、声音嘶哑,无头晕、头痛、恶心及呕吐。言语声音、吐词正常,思维力、智力、定向正常。未经任何诊治,于今日救护车接回门诊行喉镜检查未见异常。为求进一步诊治收入我科。

既往史

“结核性胸膜炎”病史4年.因“面部皮肤多处皮肤色素痣”7年前曾在xx医院行切除术。右眼失明20年。否认“肝炎、血吸虫”等传染病史及接触史。否认“高血压、糖尿病”病史,无食物、药物过敏史,否认外伤、输血史,预防接种史不详。

个人史

出生于原籍,否认疫水、疫区接触史,无毒物、放射性物质接触史。已婚,婚后育1个子,体健。部分病史叙述不详,无法追踪。

查体

T:37.1℃,P:82次/分,R:20次/分,BP:120/80mmHg
发育正常,营养中等,自动**,神志清晰,语言、应答正常,检查配合,步入病房。皮肤色泽正常,无黄染、皮下出血。毛发分布正常,皮肤温度、湿度正常,弹性可,皮肤无水肿,无肝脏、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形及肿块。右眼失明,左侧瞳孔直径约3mm,对光反射灵敏。双侧耳廓正常无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻腔通气良好,副鼻窦无压痛。颜面部外形对称、无畸形,面部皮肤可见多处大小不等皮疹,右侧下颌关节及“太阳穴”处可见大约2cm皮疹,触之质硬、无波动感、无分泌物。张口困难,口唇无发绀,口腔无特殊气味。舌苔正常,伸舌无偏斜,口腔粘膜无溃疡。咽部无充血,扁桃体不肿大。颈软、双侧对称,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度对称,呼吸运动及呼吸频率正常,双肺语颤和语音传导正常,无胸膜摩擦感,胸壁和肋骨无压痛,胸骨无叩痛,双肺叩诊清音,听诊呼吸音粗,未闻及、干湿啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm,搏动范围正常,心相对浊音界正常,心律60次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,无压痛及反跳痛,未触及包块。肝脾肋下未触及,Murphy征阴性。腹部鼓音区正常,无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间,下界位于右季肋下缘,肝区无叩痛,脾浊音区正常,胆囊区无叩痛。肠鸣音正常,未闻及血管杂音及摩擦音。肋脊角及腰部无隆起,平卧位肾脏未触及。**、外生殖器未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,脑膜**征阴性,双侧Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均阴性。

辅助检查

2013年5月19日胸部及喉部CT示:1.慢支、肺气肿、右上肺陈旧性结核;2.喉部CT平扫未见异常;3.第一肋骨局部膨大,呈良性骨病改变,请结合临床。腹部超声示:肝右叶钙化灶。心电图示:1.窦性心律;2.左室高电压。头部CT示:腔隙性脑梗,脑萎缩。

【诊治过程】

初步诊断

1、张口困难待查(破伤风?)2、慢性阻塞性肺病伴感染3、陈旧性肺结核(右上肺)4、脑梗塞脑萎缩

【其他】


【家族史】 家族中否认“肝炎、结核”等传染病病史。
【诊疗过程】 1、内科护理常规、2级护理,清淡饮食、留伴;2、向患者家属交待病情;3、完善三大常规、心电图,头颅CT,腹部B超检查,生化全套等检查;4、暂予氨基酸注射液、血塞通注射液、水溶性维生素注射液改善微循环,美洛西林舒巴坦、替硝唑注射液抗感染治疗3天后症状无明显缓解,再次给予氯唑沙宗片、苯丙氨酯片、**注射液5mg静滴qd,张口时“舌根”牵拉感稍有减轻。
【问题求助】 该患者诊断为什么?诊断思路,需要完善哪些检查?具体诊疗方案?

病例来源:爱爱医

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