【病案介绍】
主诉
男性，43岁，农民
主因：头面部及胸部外伤后头痛头晕1.5小时入院。
现病史
患者于入院前约1小时不慎被人打伤头面部及胸部,伤后患者未出现意识障碍,诉伤处疼痛明显,头痛头晕,恶心无呕吐。为求诊治来我院,给予头颅、鼻骨及胸部C示:头颅未见异常,鼻骨未见异常,右侧第4、5肋骨陈旧性骨折。家属为求进一步治疗入我科。以“头部外伤”收住院。患者自受伤至今无昏迷,未进食,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手木及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：85次/分，R：18次/分，BP：130/75mmHg
发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,后枕部可触及一约4x3cm的头皮肿胀区,表面未见明显皮肤破损,触压痛明显,面部可见多处不规则皮肤划伤,基本干燥结痂,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口检查未见异常。颈部对称无抵抗。前胸部可见多处不规则皮肤划伤,压痛,未触及明显骨擦感,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,腹平软,四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅、鼻骨及胸部CT示:头颅未见异常,鼻骨未见异常,右侧第4、5肋骨陈旧性骨折。
【诊治过程】
初步诊断
1、头部浅表损伤;2、外伤后头痛头晕;3、多处浅表损伤(面部);4、胸部浅表损伤;5、陈旧性助骨骨折。
鉴别诊断
硬膜下出血:患者伤后病情较重,发展较快,意识障碍进行性加重,颅内压增高症状明显,CT可见颅骨内板与脑表面之间出现高密度，新月形或半月形影,可鉴别。
诊断结果
1、头部浅表损伤;2、外伤后头痛头晕;3、多处浅表损伤(面部);4、胸部浅表损伤;5、陈旧性助骨骨折。
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