【病案介绍】
主诉
男性，34岁，职工
主因:打伤头部破裂出血清创缝合术后约1小时入院。
现病史
入院前约1小时被人打伤头部,当时无昏迷,头部破裂出血,随即来我院就诊给予清创缝合术,术后查头CT示:左枕头皮软组织肿胀。为进一步治疗入我科,以“头外伤”收住院。患者自受伤至今未进食,恶心无呕吐,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg
·发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,头部可见缝合术后绷带固定良好无松动,未见渗出,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口检查未见异常。颈部对称无抵抗,颈部轻压痛,活动轻度受限。心、肺、腹查未见异常。脊柱无侧弯。**及外生殖器未见异常。四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头cT示;左枕头皮软组织肿胀。
【诊治过程】
初步诊断
1、头部外伤清除缝合术后 2.颈部软组织损伤
鉴别诊断
硬膜下出血:患者伤后病情较重,发展较快,意识障碍进行性加重,颅内压增高症状明显,CT可见颅骨内板与脑表面之间出现高密度，新月形或半月形影,可鉴别。
诊断结果
1、头部外伤清除缝合术后 2.颈部软组织损伤
病例来源：爱爱医
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