【病案介绍】
主诉
女性，64岁，农民
主因:头部外伤伴破裂出血约1小时入院。
现病史
患者于入院前约1小时不慎摔伤头部伴破裂出血,伤后患者出现短暂的意识障碍,清醒后不能回忆起受伤经过,诉头痛头晕明显,恶心呕吐,呕吐物为胃内容物。家属为求进一步治疗入我科。查头颅ct示:左侧枕顶叶头皮软组织肿胀;右侧额颞顶叶硬膜下出血;蛛网膜下腔出血;右侧颞叶脑挫伤。以“硬膜下出血”收住院。患者自受伤至今短暂意识不清,未进食,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往约2年前在我院内二科行心脏支架术,后患者恢复良好;否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史
查体
T：36.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：110/75mmHg
发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,左枕顶部可见约2.5cm不规则伤口,边缘不齐,深达肌层,周围组织肿胀,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵钕,耳鼻口检查未见异常。颈部稍抵抗。双肺呼吸音清晰,未闻及湿性啰音。腹软无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头cT示:左侧枕顶叶头皮软组织肿胀;右侧额频顶叶硬膜下出血;蛛网膜下腔出血;右侧颞叶脑挫伤。
【诊治过程】
初步诊断
1、硬膜下出血;2、外伤性蛛网膜下腔出血;3、脑挫伤;4、头皮裂伤。
鉴别诊断
硬膜外血肿:有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷清醒再昏迷症状,头颅CT可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴别。
诊断结果
1、硬膜下出血;2、外伤性蛛网膜下腔出血;3、脑挫伤;4、头皮裂伤。
【其他】
【诊疗经过】
给予神经外科一级护理,禁食水,伤口处清创合,破伤风抗毒素肌注,吸氧,心电监测,静点营养脑细胞、止血、保护胃黏膜、消炎等药物治疗,观察患者病情变化。
【病例分析/讨论】
入院后给予静点头孢曲松，比拉西坦，白眉蛇毒，血凝酶，奥美拉唑等药物治疗，患者年龄较大，且平时口服抗凝药物，需密切观察病情变化，必要时复查ct，随时间推移，出血增多，不排除手术的可能
病例来源：爱爱医
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