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高处坠落致硬膜外血、颅骨骨折一例

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-08-03 17:59

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病例摘要

【基本信息】男,61岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,61岁,农民
主因坠落伤伤及头部约1小时入院。

现病史

家属诉患者于入院前约1小时不慎从高处坠落,伤头、胸部,受伤逐渐出现意识障碍,被家人救起后,急拨“120”入院,门诊给予头颅、胸部、上腹CT示:右颞顶骨骨折伴颅内少量积气;右顶硬膜外血肿伴少量蛛网膜下腔出血;右侧肩胛骨多发骨折;T2椎体棘突骨折。上限CT未见异常。家属为求进一步治疗入我科。入院后患者意识逐渐清楚,可回忆受伤经过。诉头痛头晕,右肩胛部疼痛。以“硬膜外血肿”收住院。患者自伤至今短暂意识不清,未进食,无恶心呕吐,无胸闷气短,无二便失禁。

既往史

既往史:既往体健,否认肝炎、核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。

查体

T:36.5℃,P:84次/分,R:20次/分,BP:135/90mmHg
mg发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无形双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口检查未见异常。颈部对称无抵抗。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音醒,未闻及湿性啰音,右肩胛部压痛,周围组织肿胀,未见明显皮肤破损。腹软无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢各关节无畸形活动自如,右手掌部可见约1cm表皮撕脱,余肢体未见异常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查

辅助检查:头颅、胸部、上腹cT示:右颞顶骨骨折伴颅内少量积气;右顶硬膜外血肿伴少量蛛网膜下腔出血;右侧肩胛骨多发骨折;T2椎体棘突骨折。上腹cT未见异常

【诊治过程】

初步诊断

1、硬膜外血肿;2、颅骨骨折;3、创伤性蛛网膜下腔出血;4、右侧肩胛骨多发骨折;5、T2椎体棘突骨折。

鉴别诊断

硬膜下出血:患者伤后病情较重,发展较快,意识障碍进行性加重,颅内压增高症状明显,CT可见颅骨内板与脑表面之间出现高密度,新月形或半月形影,可鉴别。

诊断结果

1、硬膜外血肿;2、颅骨骨折;3、创伤性蛛网 膜下腔出血;4、右侧肩胛骨多发骨折;5、T2椎体棘突骨折。

【其他】


【诊疗经过】 给予神经外科一级护理,禁食水,患者病情较重转外科监护室,给予心监测、吸氧,破伤风抗毒素肌注,静点脱水、止血、营养脑细胞及质子系抑制剂等药物治疗,观察患者病情变化,必要时复查头颅CT。
【病例分析/讨论】 住院后静点:甘露醇250毫升,一天两次,白眉蛇毒凝血酶:2单位,脑蛋白水解物60mg,一天一次,依达拉奉:30mg一天一次等药物治疗。

病例来源:爱爱医

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