【病案介绍】
主诉
男性，61岁，农民
主因坠落伤伤及头部约1小时入院。
现病史
家属诉患者于入院前约1小时不慎从高处坠落,伤头、胸部,受伤逐渐出现意识障碍,被家人救起后,急拨“120”入院,门诊给予头颅、胸部、上腹CT示:右颞顶骨骨折伴颅内少量积气;右顶硬膜外血肿伴少量蛛网膜下腔出血;右侧肩胛骨多发骨折;T2椎体棘突骨折。上限CT未见异常。家属为求进一步治疗入我科。入院后患者意识逐渐清楚,可回忆受伤经过。诉头痛头晕,右肩胛部疼痛。以“硬膜外血肿”收住院。患者自伤至今短暂意识不清,未进食,无恶心呕吐,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往史:既往体健,否认肝炎、核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：135/90mmHg
mg发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无形双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口检查未见异常。颈部对称无抵抗。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音醒,未闻及湿性啰音,右肩胛部压痛,周围组织肿胀,未见明显皮肤破损。腹软无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢各关节无畸形活动自如,右手掌部可见约1cm表皮撕脱,余肢体未见异常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
辅助检查:头颅、胸部、上腹cT示:右颞顶骨骨折伴颅内少量积气;右顶硬膜外血肿伴少量蛛网膜下腔出血;右侧肩胛骨多发骨折;T2椎体棘突骨折。上腹cT未见异常
【诊治过程】
初步诊断
1、硬膜外血肿;2、颅骨骨折;3、创伤性蛛网膜下腔出血;4、右侧肩胛骨多发骨折;5、T2椎体棘突骨折。
鉴别诊断
硬膜下出血:患者伤后病情较重,发展较快,意识障碍进行性加重,颅内压增高症状明显,CT可见颅骨内板与脑表面之间出现高密度，新月形或半月形影,可鉴别。
诊断结果
1、硬膜外血肿;2、颅骨骨折;3、创伤性蛛网
膜下腔出血;4、右侧肩胛骨多发骨折;5、T2椎体棘突骨折。
【其他】
【诊疗经过】
给予神经外科一级护理,禁食水,患者病情较重转外科监护室,给予心监测、吸氧,破伤风抗毒素肌注,静点脱水、止血、营养脑细胞及质子系抑制剂等药物治疗,观察患者病情变化,必要时复查头颅CT。
【病例分析/讨论】
住院后静点：甘露醇250毫升，一天两次，白眉蛇毒凝血酶：2单位，脑蛋白水解物60mg，一天一次，依达拉奉：30mg一天一次等药物治疗。
病例来源：爱爱医
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