【病案介绍】
主诉
男性，31岁，职工
头面部外伤后头痛头晕1小时入院。
现病史
患者于入院前约1小时被人打伤头面部,伤后患者未出现意识障碍,诉伤处疼痛明显,头痛头晕,恶心无呕吐。为求诊治来我院,门诊给予眼眶C示:左眼内侧壁骨折;左眼球后积气;左侧眶面部软组织肿胀、皮下积气。家属为求进一步治疗入我科。以“头部外伤”收住院。患者自受伤至今无昏迷,未进食,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：36.8℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：130/75mmHg
查体:发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,左眼眼睑肿胀明显,未见明显皮肤破损,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,双侧外耳道未见异常分泌物,左侧鼻腔内可见血痂,未见血性液体流出,口唇无发绀,口腔黏膜正常。颈部对称无抵抗。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,腹平软,四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
眼眶CT示:左眼内侧壁骨折;左眼球后积气;左侧眶面部软组织肿胀、皮下积气。
【诊治过程】
初步诊断
1、眶骨骨折;2、外伤后头痛头晕;3、左眼球后积;4、鼻出血;5、左侧眶面部软组织损伤。
鉴别诊断
硬膜外血肿:有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷清醒再昏迷症状,头颅CT可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴别。
诊断结果
1、眶骨骨折;2、外伤后头痛头晕;3、左眼球后积气;4、鼻出血;5、左侧眶面部软组织损伤。6，球结膜下出血
病例来源：爱爱医
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