【病案介绍】
主诉
男性，59岁，农民
主因：头部外伤伴活动性出血1小时入院。
现病史
于入院前约1小时不慎摔伤头面部,当即流血不止,被人救起后急拨打“120”急救电话,急救入院,门诊给予CT示:1、右额叶脑挫伤;2、蛛网膜下腔出血;3、颅内积气;4、右额骨骨折5、右眼上下壁骨折;6、颅底骨折。家属为求进一步治疗入我科。以“额骨骨折脑挫裂伤”收住院。患者自受伤至今无昏迷,未进食,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：36.6℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg
·发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,右侧面部可见肿胀,压痛,表面可见皮肤破损,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳、口检查未见异常。鼻腔内可见大量血迹,活动性出血,颈部对称稍抵抗。胸廓对称无踦形,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心律:100次/分,未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛,反跳痛,肌紧张。四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头CT示:1、右额叶脑挫伤;2、蛛网膜下腔出血;3、颅内积气;4、右额骨骨折;5、右眼上下壁骨折;6、颅底骨
折。
【诊治过程】
初步诊断
1、额叶脑挫伤;2、蛛网膜下腔出血;3、颅内积气;4、额骨骨折;5、右眼上下壁骨折;6、颅底骨折;7、面部皮肤擦伤。
鉴别诊断
颅内占位性病变：颅内肿瘤出现偏瘫等局灶性体征但是发展慢，颅内压增高症不太明显，ct可鉴别。
诊断结果
1、额叶脑挫伤;2、蛛网膜下腔出血;3、颅内积气;4、额骨骨折;5、右眼上下壁骨折;6、颅底骨折;7、面部皮肤擦伤
【其他】
【诊疗经过】
给予神经外科一级护理,禁食水,破伤风抗毒素肌注,皮肤擦伤处清创,坐位,静点抗生素、营养脑细胞及质子泵抑制剂等药物治疗,观察患者病情变化。
【病例分析/讨论】
患者有颅底骨折，需要半卧位，靠大脑重力压迫骨折使尽可能的自行组合，一般来说超过4周仍然不能愈合的可以考虑给予修补。
病例来源：爱爱医
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