主诉

患者，女性，32岁，
因双手近端指间关节及四肢关节游走性疼痛反复发作3年，右手近端指间关节疼痛复发1周而就诊。

现病史

患者于3年前开始出现双手近端指间关节、腕、肩、肘、膝关节游走性疼痛，指间关节疼痛多呈非对称性，受累关节局部无明显肿胀，每于关节疼痛前出现恶寒，低热(<37.5℃)，甚至自感发热但体温不高，曾于外院多次作抗链球菌溶血素“O”(ASO)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)检查均正常。自服芬必得可缓解症状，但平时关节疼痛频繁反复发作，否认有心慌心悸或气短的表现，详细询问其饮食起居情况，自谓平时常见咽喉干燥，进食燥热之品或睡眠不足即见咽喉疼痛不适，睡眠梦多，大便干结。

查体

体温36.5℃，咽部充血，咽后壁滤泡增生，有白色分泌物，无脓点，双侧扁桃体不肿大。心、肺、腹无阳性发现。脊柱活动正常，四肢关节无红肿，活动正常，右食指近端指间关节微红，扪之微热,无肿胀,有轻微压痛。舌脉:舌质红、尖尤甚、苔薄黄干,脉细略数。

辅助检查

血白细胞7.5x109/L；中性粒细胞0.70，血红蛋白126g/L，血小板219*109/L，ESR10mm/h，ASO<500U，类风湿因子阴性。CRP阴性，HLA-B27阴性，风湿8项(包括抗UIRNP/抗Sm、抗Sm、抗SSA、抗SSB、抗Jo-1、抗SCL-70和抗核糖体P蛋白等)全部阴性，心电图(EKG)示“正常心电图”，超声心动图排除心脏炎的存在。X线胸片排除肺结核。但链球菌特异性抗原检测的外周血淋巴细胞促凝血活性试验(PCA)显示阳性反应。

初步诊断

中西医相结合对比 不典型风湿热

诊治经过

(1)消除链球菌感染：给予苄星青霉素(长效青霉素)120万U，肌肉注射(先皮试),3周1次；(2)同时予抗风湿治疗:给予阿司匹林肠溶片0.9g/次,每日3次,4周为1个疗程。1个多月后复诊,自诉1个多月来关节疼痛基本未复发,也未注射青霉素,2天前又见右腕关节开始感觉不适,考虑其症状反复的原因在于未按规范注射长效青霉素进行预防性抗链球菌治疗,嘱其严格按3周1次的间隔注射长效青霉素,其后患者关节疼痛未再发作,随访半年有余,无发作。 中医诊断患者虽有游走性关节疼痛病史,但现症以右食指近端指间关节微红、微热、疼痛为主,伴咽干,梦多,大便干结,舌质红尖尤甚、苔薄黄干,脉细略数。故诊断为痹证(热痹) 中医治疗治以清热通络、祛风除湿,佐以凉血滋阴,药用宣痹汤加减:桅子10g,连翘10g,防己15g,生薏苡仁20g,桑枝15g,海桐皮15g,忍冬藤15g,生地黄15g,地骨皮10g,黄柏10g,玄参15g,麦冬15g,甘草5g,每日1剂,4剂。服药4剂后,关节症状有所改善,咽干、大便干结症状改善明显;上方去连翘,桑枝、忍冬藤分别加至30g,再加乌梢蛇15g,再服7剂后,关节症状基本消失;上方去栀子,再服4剂巩固疗效。

【病例摘要】 不典型风湿热是一种常见的反复发作的急性或慢性身性结缔组织炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。临床表现已心脏炎和关节炎为主。急性风湿热是常见的风湿性疾病，主要表现为心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结，常反复发作。从中医的角度,此类患者多属肺胃实热或阴虚内热的体质,在不典型风湿热活动期间给予中药辨证施治,可缩短抗风湿药阿司匹林或非街体消炎药使用的时间,缩短病程,减少使用该类药产生的胃肠道副作用。
【病情分析】 长期低热为主要表现的风湿热：这种病人的症状极不典型，往往被误诊为结核或风湿热，但经过密切观察，还是能够确诊的。病人体温长期在37.2℃～38℃之间，很少超过38℃。低热可持续数月至数年。低热期间全身症状虽不重但较多，且是风湿热的前驱期表现，如明显乏力、易累、倦怠、多汗(尤其是额部、口鼻周围、鼻尖和手足掌部)，全身肌肉和多关节游走性疼痛或不定位的肢体酸痛不适。这些表现当天气变化、阴雨天、寒冷、尤其感冒时加重。建议根据下列数点作出不典型风湿热的诊断：（1)最少有1项主要临床表现或至少2项次要临床表现;（2)实验室检查要有链球菌感染证据和急性期反应物出现,有条件的医院应测定至少一种特异性免疫指标;（3)应用彩色多普勒超声心动图,EKG和X线胸片检乳排除轻症或亚临床型心脏炎的存在;（4)排除类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、早期的强直性脊柱炎、结核病、亚急性感染性心内膜炎、病毒性心肌炎的可能性,才作出最后诊断。 不典型风湿热治疗原则 不典型风湿热治疗原则有以下四项：（1）以临床休养为主的一般治疗。（2）使用抗生素以控制链球菌感染的治疗。（3）使用阿司匹林和激素抑制风湿活动的治疗。（4）预防复发。 不典型风湿热不同时期用药原则 急性不典型风湿热，可根据发病先后次序不同，分为三期：（1）链球菌感染前驱期：表现为扁桃体炎、咽峡炎等上呼吸道感染。（2）潜伏期：在上呼吸道感染和急性风湿热发作之间有一段潜伏、缓解和静止的期间，约为1～4周。此期患者无任何临床症状。（3）急性不典型风湿热发作期：多数起病较急，也可较缓慢，甚至无自觉症状而呈隐袭方式进行。常见的症状有发热、多汗、乏力、食欲不振、体重减轻以及受损害器官的症状。如有心脏炎时，可有心悸、气短、胸闷，甚至出现苍白、焦虑、烦躁等。有关节炎时，可有关节红肿、游走性疼痛、活动不利等。皮肤病变主要表现为皮下小结合环形红斑。小儿常有鼻出血、腹痛等症状。 初发年龄较大,以指间关节及四肢大关节游走性疼痛为主要临床表现,伴受累关节微红、微热,关节疼痛出现前常有恶寒发热等上呼吸道感染症状,并有经常咽痛不适病史,符合上述建议的诊断要点有:(1)患者实验室检查虽ASO、ESR、CRP均阴性,但PCA阳性,符合上述建议的诊断要点;(2)经超声心动图、EKG排除心脏炎的存在,符合上述建议的诊断要点;(3)从患者的症状表现及RF(-)、HLA-B27(-)、以及风湿8项阴性,可排除类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎及其它弥漫性结缔组织病;患者心脏症状和体征阐如、血常规、EKG、超声心动图正常,可基本排除亚急性感染性心内膜炎及病毒性心肌炎。因此,综合患者的病史、症状、体征和实验室检查,符合不典型风湿热的诊断。给予抗链球菌感染、抗风湿治疗,效果良好。患者因未按规范进行抗链球菌感染的预防性治疗,亦未予中药调治致关节疼痛于1个多月后复发,但在按规范进行3周1次肌注长效青霉素的预防性治疗后,半年来未曾出现关节疼痛再发,这些证据均支持该病例属不典型风湿热的诊断。从中医的角度,此类患者多属肺胃实热或阴虚内热的体质,在不典型风湿热活动期间给予中药辨证施治,可缩短抗风湿药阿司匹林或非街体消炎药使用的时间,缩短病程,减少使用该类药产生的胃肠道副作用,在不典型风湿热控制后,除了给予抗链球菌的预防性治疗,应配合养阴、清热中药予以调治,如此可以提高疗效,控制不典型风湿热的复发。但关键在于按规范进行3周1次肌注长效青霉素的预防性抗链球菌治疗,二级预防成人至少维持5年,才能较好地控制不典型风湿热的复发。如青霉素过敏者可口服红霉素、磺胺嘧啶等。