主诉

患者女，61岁。
因反复晕厥2d入院。

现病史

2d前反复心悸伴晕厥，持续10余秒至1min恢复意识。急诊心电图提示窦性心律，心律50次／min，频发室性早搏，血钾3.66mmol／L。急诊室再发意识丧失，心电监测提示为心室颤动(室颤)，电复律及植入临时起搏器后收入心脏监护室。入院前因上呼吸道感染静点阿奇霉素0．5g／d×5d，口服复方甘草片，3片／次，每日数次(具体不详)。

既往史

肝硬化病史20余年，高血压病4年，不规律服用降压零号治疗。

查体

P60次／min，BP106／60mmHg(1mmHg=0．133kPa)，肝病面容，双肺可闻及少量湿啰音，心界不大，心律60次／min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ／6吹风样收缩期杂音，腹壁静脉曲张，肝脏脾脏未触及，余未见异常。

辅助检查

入院后行腹部超声提示肝硬化；抗一HBs、抗一HBe、抗一HBe均阳性；白细胞2．2×10^9^/L，血红蛋白96g／L，血小板计数21x10^9^／L；凝血酶原活动度39％，纤维蛋白原0．83g／L；ALT23U／L，AST14U／L，白蛋白32g/L；肾功能正常，血钾3．78mmol／L，血钠137mmol／L，血氯98．4mmol／L。心电图示窦性心律，心律波动于44～55次／min，QT问期延长(图1)；QTc620—530ms；肌钙蛋白T阴性，肌酸激酶同工酶(CK—MB)26—47U／L，超声心动图：左房面积24cm2，左室舒张末内径51mm，无室壁运动异常，左室射血分数61％。

诊断结果

心律失常，窦性心动过缓、室颤高血压病2级(极高危)肝硬化失代偿期，门脉高压症，脾功能亢进。

【病例摘要】 随着阿奇霉素临床应用增加和用药范围的不断扩大，阿奇霉素不良反应的报道也不断增多。可以看出，阿奇霉素的少见不良反应主要以过敏反应为多，并出现了过敏性死亡的报道，其中肝脏和肾脏毒性、心动过速、低血压反应、血小板减少伴皮下出血也多在老年和儿童中发生。现临床现一阿奇霉素与复方甘草片同服致恶性心律失常晕厥，现将其病例过程及分期分享如下：
【过敏史】 否认药物过敏史及近期其他药物史。
【用药处理】 入院后停用了阿奇霉素及复方甘草片，继续临时起搏器支持治疗，同时予以保肝，补充血钾至4．0mmol／L以上，监测心电图QTc缩短至458ms，仍有窦性心动过缓，未再出现恶性心律失常。随访1年后患者未再出现晕厥。
【讨论】 根据病史、体检及客观检查结果考虑患者晕厥恶性心律失常的原因与QT间期延长有关。分析原因包括：(1)患者为女性，因钾离子通道密度不同，延长QT间期的药物对女性作用更明显；(2)基础心律低，QT间期偏长；(3)患者乙型肝炎后肝硬化诊断明确，肝硬化患者常存在QT间期的延长并与肝硬化的严重程度有关，电解质紊乱、自主神经系统功能失衡及某些药物的影响等均可能是QT延长的诱因。 患者近期应用阿奇霉素和大量复方甘草片。首先，大环内酯类药物可通过影响钾离子通道的功能引起QT间期延长而诱发室性心律失常。阿奇霉素半衰期约35—48h，50％以上以原形经胆道排出。心血管系统不良反应可有低血压、心律不齐、室性心动过速可能。患者肝硬化可使阿奇霉素蓄积而加重QT间期延长。其次复方甘草片的主要成分甘草甜素在体内水解成甘草次酸，具有盐皮质激素样作用，作用于肾远曲小管引起钾的流失，临床中可以见到引发低血钾的病例。患者入院时血钾偏低。停用阿奇霉素和甘草片，临时起搏器支持治疗下予以补钾治疗后QT间期缩短，未再出现室性心律失常。随访也未再出现晕厥，也印证了以上的分析。阿奇霉素合并应用复方甘草片在呼吸系统疾病中比较常见，因为患者存在肝硬化及窦性心动过缓，予以上述的治疗组合应注意观察心电图QT间期的变化，适当补充钾剂，防止出现不良事件。阿奇霉素为大环内酯类抗生素，通过阻碍细菌转肽过程而抑制细菌蛋白质的合成。由于阿奇霉素具有对酸稳定、半衰期长，而且感染部位组织及细胞内浓度高、疗效显著、安全性和耐受性好等优点，在临床上应用范围日趋扩大。近来随着临床应用的广泛，新的阿奇霉素不良反应屡有报道。阿奇霉素作为一种长效抗生素给药后的血消除半衰期可达35～48h，故在用于老年、儿童等肝肾功能不全或低下的人群时，更容易发生阿奇霉素致不良反应，应引起足够的重视。在用药时一定严格掌握用药时间及剂量。