主诉

女、20岁，未婚，

现病史

无明原因发烧一年余，患者一直在当地饭店做服务员，没有外地居住的情况。中药西药使用无数。由于长期发烧体质消耗严重，目前可以用皮包骨头来形容。一月前本人还以恙虫病、伤寒给予氯霉素输液，口服强力霉素5天，并给予支持治疗，3天未有发热，但是随后高烧如常，遂放弃。每次发烧时不使用退热药物也可自然退烧，去年发烧时还伴有皮疹，皮疹具体情况我没有见到无法形容。去年一段时间未经过任何干预有1、2个月未发烧，体质恢复。此次发烧也有3个月，每天基本上都是38.5以上，并且输液治疗过程中体温更高可以达40度。全身肌肉酸痛。

辅助检查

住院期间由于颈部和腹股沟淋巴结肿大，曾做过2次淋巴结活检，排除淋巴瘤。骨穿做了2次血液系统疾病也做了排除。AIDS也排除了。

【最终诊断】 成人Still综合症(成人still病（变应性亚败血症）)　　什么是成人Still?　　成人Still病（**onsetstilldisease，AOSD）是指成人发生的Still病，是以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。自Wissler（1943）首先报告后，Fancon（1946）相继描述，因其临床酷似败血症或感染引起的变态反应，故称之为“变应性亚败血症”。1987年以后统一命名为成人Still病。　　有认为本症是一种介于风湿热与幼年型类风湿性关节炎之间的变应性疾病，与幼年型类风湿性关节炎的急性全身型（Still病）极相似。也有认为可能是类风湿的一个临床阶段或是其一种临床变异型。也有认为是一种***性疾病，它既包括成人发病的Still病，也包括儿童期发生的Still病迁延至成人期复发的连续性病例（儿童型成人Still病）。但经长期观察，大多患者不遗留关节强直、畸形等后遗症。现在大多认为AOSD的发病情况、受累人群、HLA分型、关节受累特征、抗核抗体(ANA)和类风湿因子(RF)阴性以及病情预后等都与类风湿关节炎明显不同，它们是两种不同的疾病。目前该病尚且明细为风湿免疫科。　　一、病因和发病机制　　1免疫紊乱AOSD患者血液中T4辅助细胞减少，T8抑制细胞增多，T淋巴细胞总数减少，中性粒细胞、嗜酸性细胞、单核细胞增多是该病的主要特征，提示细胞免疫紊乱。另外血清补体减低，免疫复合物增加等，也反映了患者体液免疫紊乱。　　2感染70%患者同时伴有咽喉炎、牙龈炎，且多数患者抗“O”滴度也增高，许多学者认为本病与链球菌感染有关。少数患者中分离出一些抗病毒抗体，是否存在病毒感染，尚待研究。　　3遗传据报道本病与HLA-B8、BW35、BW44及DRB1序列等组织相容性抗原表达有关联，提示遗传和患者的易感性和疾病表达有关。　　4精神因素国外有研究认为精神与工作紧张与本病的发病有肯定关系。　　5变态反应多数AOSD患者血清IgE水平提高，并可检出低水平的针对不同变应原的特异性IgE，但IgE水平与病情严重程度无明显相关。提示I型变态反应参与AOSD的发病机制。目前比较趋向一致的看法是本病系感染后的变态反应，可能是慢性感染与过敏或自身免疫反应的组合。总之，对本病的病因和发病机理，学术上有许多新的观点和学说，对此展开的研究，也成了认识AOSD的一个研究热点。　　二、临床表现　　本病多见于年轻人，18—32岁，男女患病率基本相等。临床表现复杂多样，常有多系统受累，主要表现为发热、皮疹、关节肿痛，其次咽痛、淋巴结肿大、肝脾肿大。　　①发热——是本病最常见、最早出现的症状。其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热数周甚至数月后才陆续表现出来。80％以上的患者呈典型的弛张热(remittentfever)，通常於傍晚体温骤然升高，达39℃以上，伴或不伴寒颤，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常。通常体温高峰每日一次，每日二次者少见。　　②皮疹——是本病的另一主要表现，约见于85％以上患者，典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹。皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。本病皮疹的特征是常与发热伴行，常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失。另一皮肤异常是由于衣服、被褥皱折、搓抓等机械**或热水浴，使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒，这一现象即Koebner现象，约见于1/3的患者。　　③关节及肌肉——几乎100％患者有关节疼痛，关节炎在90％以上。膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，故晚期有可能出现关节僵直、畸形。肌肉疼痛常见，约占80％以上。多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高。　　④咽痛——多数患者在疾病早期有咽痛，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重，退热后缓解。可有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗菌素治疗无效。　　⑤其他临床表现——可出现周围淋巴结肿大、肝脾大、腹痛(少数似急腹症)、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血(DIC)、严重贫血及坏死性淋巴结病。　　三、成人Still的诊断标准　　本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类指标，但至今仍未有公认的统一指标。近年出现有文章报导血清铁蛋白（serumferritin，SF）在疾病活动期明显升高，超过正常值5～10倍以上，并与病情活动性平行，可作为本病诊断的参考指标，可作为观察疾病活动性和监测疗效的标准。　　其诊断标准的话，推荐应用较多的美国Cush标准和日本标准，小日本的东西直接无视，以下只推荐Cush标准：　　必备条件:　　发热≥39℃　　关节炎/关节痛　　类风湿因子＜1：80　　抗核抗体＜1：100　　另备下列任何两项　　血白细胞数≥15×109/L　　皮疹　　胸膜炎或心包炎　　肝大或脾大或全身浅表淋巴结肿大　　另外，本病属临床诊断或排除诊断，故在诊断时必须首先排除其他与发热、皮疹、关节炎有关的疾病，包括各种感染（病毒感染、细菌性心内膜炎、败血症、结核、梅毒、莱姆病等）、恶性肿瘤（白血病、淋巴瘤等）、免疫性疾病（系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、各种血管炎、反应性关节炎、风湿热、结节性红斑等）及药物过敏等，并在治疗随访过程中密切观察病情，以进一步排除可能隐匿的疾病及罕见病。有肝小脓肿、恶性组织细胞增多症及腹膜后网织细胞肉瘤误诊为AOSD的报导。　　四、治疗　　1、糖皮质激素：**1mg/(kg·d)，症状改善后，逐渐减量，总疗程不宜超过6个月。减量过程中可加用非甾体类药物巩固疗效。疗效不佳时可采用大剂量甲基**龙冲击治疗。　　2、非甾体类抗炎药：轻症病例可单独使用NSAIDs，如萘普生0.2g，每日2次，吲哚美辛25mg，每日3次，扶他林25—60mg，每日3次。　　3、慢作用抗风湿药：病情长期控制不佳，糖皮质激素疗效不好，可选用下列药物。甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等，剂量见类风湿关节炎治疗。　　（一）急性期　　约1/4患者对非甾体抗炎药（NSAID）反应良好，这些患者往往预后较好。选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂出现前常用大剂量肠溶阿司匹林、吲哚美辛等。使用NSAID期间需注意肝毒性及血管内凝血等副作用。　　下列情况需全身使用糖皮质激素：①NSAID疗效不好或出现毒副作用如肝功能损害或减量后病情复发；②病情较重如心包填塞、心肌炎、严重肺炎、血管内凝血及其它脏器严重损害。通常激素剂量为**0.5~1mg/Kg/d，少数病情危重者需用甲基**龙冲击疗法。　　（二）慢性期　　主要问题是关节炎。缓解病情药（包括金制剂、羟氯喹、柳氮磺吡啶和青霉胺）有助于控制关节炎和其他慢性全身病变。顽固性病例可选用免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺和环胞素等。在起病10年后，约半数患者仍需使用缓解病情药，其中1/3还需同时使用小剂量激素。　　五、预后　　多数患者预后良好。1/5患者在1年内缓解且以后不再复发。1/3患者反复发作数次后病情完全缓解，其复发时间不定，但复发时症状往往较初发时轻，且持续时间短。其余患者病程转为慢性，主要是慢性关节炎，少数可发展至严重的关节破坏，并可导致关节强直，甚至需行关节置换术。多关节炎（≥4个关节受累）或足、肩、髋关节受累者病程易转为慢性。另外，儿童期发病需全身激素治疗超过2年者也往往预后不良。本病死亡原因包括急性肝功能衰竭、弥漫性血管内凝血、继发性淀粉样变性及败血症等。　　PS：关于激素的毒副作用，它的使用和控制；出院后药物、辅助药剂的搭配；以及日常注意事项等相关资料，各群空间、论坛均有登载。欢迎朋友们继续将该病的相关信息，成人STILL综合征成人斯蒂尔病（**-onsetStill’sdisease）是一种病因未明的变态反应性综合征，近年来发现临床病例并非少见。由于其临床表现复杂多变，故极易于多种疾病混淆，延误诊治者屡见不鲜。成人斯蒂尔病临床表现为发热、关节肿痛、皮疹、肝、脾、淋巴结肿大、白细胞总数增高、血沉增快、C-反应蛋白升高、铁蛋白升高。本病临床表现复杂多变，缺乏特异性诊断方法，其诊断属临床排除性诊断。综合文献及我们体会认为下列情况应考虑本病：（1）反复不明原因高热，多为弛张热型，虽长期高热，多数病人一般情况好，发热时无明显中毒症状，热退后一般情况较好；（2）反复出现与发热相关的一过性皮疹，多分布在躯干和上肢；（3）关节疼痛或伴肿胀，多累及大关节；（4）淋巴结、肝脾肿大；（5）白细胞及中性粒细胞显著增高，ESR增快，CRP增高，高铁蛋白血症，而抗核抗体、类风湿因子、狼疮细胞阴性；多次血培养及骨髓培养阴性，骨穿示感染性骨髓象；（6）抗生素治疗无效而对非甾体抗炎药和糖皮质激素反应良好；（7）能除外感染、风湿、肿瘤、医源性疾病。本病治疗在急性期主要使用非甾体抗炎药和糖皮质激素。约1/4患者对非甾体抗炎药反应良好，这些患者往往预后较好。下列情况需全身使用糖皮质激素：（1）非甾体抗炎药疗效不好或出现毒副作用如肝功能损害或减量后病情复发；（2）病情较重如心包填塞、心肌炎、严重肺炎、血管内凝血及其它脏器严重损害。通常激素剂量为**0.5~1mg/kg/d，少数病情危重者需用甲基**龙冲击疗法。慢性期主要治疗关节炎。缓解病情药（包括金制剂、羟氯喹、柳氮磺吡啶和青霉胺）有助于控制关节炎和其他慢性全身病变。其中甲氨碟呤不但对顽固的患者，而且对未使用过激素的病人均有效。顽固性病例可选用免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、来氟米特等。在起病10年后，约半数患者仍需使用缓解病情药，其中1/3还需同时使用小剂量激素。近期有研究在免疫抑制剂效果欠佳时，使用肿瘤坏死因子拮抗剂有一定的效果。使用非甾体抗炎药，如症状未能控制则加用糖皮质激素，并联合使用甲氨碟呤或来氟米特或环磷酰胺，取得良好的治疗效果。临床上只要提高对本病的认识，仔细分析观察病情，认真做好鉴别诊断，大部分病人是有可能得到及时和正确诊断的。