主诉

患者，女，61岁
因“左小腿肿痛10天”，于2015年9月入院。

现病史

X线检查未见双手关节、双膝关节骨破坏，诊断类风湿关节炎8年，间断服用醋酸**片、来氟米特。入院前10天无明显诱因出现左小腿肿痛，左膝关节肿痛感缓解，左踝及左足肿胀，进行性加重，行走不能。左小腿局部无明显皮色及皮温改变，无明显感觉异常。

既往史

患者既往双手近端掌指关节、近端指间关节、双膝关节肿痛，查体抗环胍氨酸肽（cycliccitrullinatedpeptide，CCP）抗体（抗CCP）、C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）异常

查体

双浮髌试验（+），左小腿水肿，于左腘窝及腓肠肌肌腹可触及一囊性肿物，质韧，边界清楚；足背动脉搏动正常。入院诊断：左小腿肿痛待查；类风湿关节炎。

辅助检查

血常规：白细胞计数（whitebloodcellcount，WBC）为9.84×109/L，红细胞计数（redbloodceucount，RBC）为3.13×1012/L，血红蛋白（hemoglobin，HGB）为91g/L，血小板（platelet，PLT）为604×109/L；ESR为99mm/h；风湿三项：CRP为105mg/L；抗CCP（+）；免疫球蛋白：免疫球蛋白M（immunoglobulinM，IgM）为0.225g/L；抗核抗体谱及自身抗体谱未见异常；双下肢血管彩超：双下肢深静脉及大隐静脉未见明显血栓；关节超声：左膝关节可见中等量低回声区，可部分压缩，最厚处1.34cm，髌上囊向上5.05cm，髌上囊滑膜增厚，最厚处0.675cm，左腘窝见少量回声区，连贯至左小腿后侧，可见一较大囊性低回声区，可部分压缩，纵扫9.30cm×2.54cm，横扫1cm×2.32cm，低回声区内可见较多条索状高回声飘动，频谱多普勒显示少量血流信号。磁共振（magneticresonanceimaging，MRI）扫描左膝关节冠状位提示左膝关节及腓肠肌内侧头积液，左膝关节轴位显示腓肠肌及Baker囊积液。

初步诊断

诊断为类风湿关节炎合并左侧腘窝囊肿破裂。

诊治经过

入院后予以鹿瓜多肽24mg静脉滴注改善骨代谢，醋酸**片10mg（1天1次）、甲氨蝶呤10mg（1周1次）、来氟米特20mg（1天1次），抑制免疫，洛索洛芬钠60mg（1天3次），消炎止痛，骨化三醇胶丸0.25µg（1天1次）、碳酸钙片0.75g（1天3次），纠正骨质疏松。入院1天后于关节超声引导下行左小腿囊肿积液抽吸，抽出淡黄色液体45ml，后予复方倍他米松腔内注射；入院3天后复查关节超声提示左小腿后侧见囊性低回声区纵扫10.41cm×1.49cm，低回声区内可见较多条索状高回声飘动，频谱多普勒显示未见明显血流信号。再次于关节超声下左腓肠肌肌腹抽取深黄色液体20ml。患者左小腿肿痛感消失，行走自如。入院15天后复查血常规：RBC为3.37×1012/L，HGB为97g/L，PLT为423×109/L；ESR为59mm/h；风湿三项：CRP为55mg/L；关节超声提示：左膝关节少量低回声区，最厚处达0.71cm，髌上囊向上4.9cm，髌上囊滑膜增厚，左腘窝见少量回声区，连贯至左小腿后侧，可见较大囊性低回声区，可压缩，纵扫7.64cm，横扫4.5cm，低回声区内较多条索状高回声飘动，频谱多普勒显示未见明显血流信号。关节超声引导下行左小腿积液抽吸，抽出淡黄色液体35ml，后予复方倍他米松腔内注射。将患者口服醋酸**加量，嘱其减少左膝关节负重及剧烈屈伸。2015年11月23日门诊复诊，血常规：RBC为4.56×1012/L，HGB为110g/L，PLT为352×109/L；ESR为25mm/h；风湿三项：CRP为9mg/L；关节超声提示：左膝关节少量低回声区，最厚处达0.45cm，髌上囊向上3.0cm，髌上囊滑膜增厚，左腘窝见少量回声区，连贯至左小腿后侧，可见囊性低回声区，可压缩，纵扫5.1cm×2.01cm，横扫2.3cm×2.0cm，低回声区内较多条索状高回声飘动，频谱多普勒显示未见明显血流信号。患者于2015年12月1日停用醋酸**，继续服用甲氨蝶呤10mg（1周1次）、来氟米特20mg（1天1次）治疗。于2016年5月30日复诊提示血常规未见异常；ESR为21mm/h；风湿三项：CRP为6mg/L；关节超声提示：双膝关节髌上囊可见低回声增厚，不可压缩，左膝较明显。频谱多普勒显示未见异常血流信号。患者未诉不适，将长期进行跟踪随访。