主诉

患者，女，58岁

现病史

患者8h前无明显原因突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐，急于当地县医院行头颅CT:蛛网膜下腔出血，为进一步治疗，转至本院。

查体

神志清，精神可，消瘦体型，双手指关节可见屈曲变形，中间骨节粗大;四肢屈曲变形，颈抵抗，距下颌2指，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，余未见明显异常。

诊治经过

入院后家属要求保守治疗，给予抗脑血管痉挛、止血、营养脑神经等对症治疗，胸部CT:双肺纹理粗，未见活动性病变。入院后第2天患者突然呼之不应，呼吸浅慢，考虑动脉瘤再次破裂，急行经口气管插管外接呼吸机辅助呼吸，行DSA并植入两枚电解脱弹簧圈，术后第2天患者意识逐渐转清，无头痛头晕，安返病房。术后给予头孢甲肟联合左氧氟沙星抗感染，术后第3天患者出现发热，体温达39℃，间断经口气管插管吸出黄浓痰，血常规:WBC14．19×109/L、NEU79.44%，复查胸片CT示:右肺炎症，与之前对比肺部感染加重。更换抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠3g，3次/日，患者黄浓痰不能排除革兰阳性球菌感染，给予***拉宁0.4g，1次/日，联合左氧氟沙星治疗。治疗5d，患者仍间断发热，复查胸部CT:双肺炎症，可见口中有白斑覆着，考虑患者存在真菌感染，加用氟康唑200mL(0.4g)，1次/日抗真菌治疗。治疗2d后患者突发寒颤、高热，不能排除菌血症，给予血培养，停用所有抗生素给予比阿培南0.3g，4次/日，联合氟康唑抗感染。治疗5d后复查CT较前无明显改善。用药后患者仍间断发热，咳黄色浓痰，考虑患者抗感染力度已足够大，但患者发热症状无缓解，回顾病例，患者四肢变形，追问家属诉既往30年前曾患有风湿性关节炎，10余年前近端掌指关节疼痛，劳累后疼痛明显，自服布洛芬后症状缓解，四肢关节畸形改变，考虑患者此次发热不能排除风湿肺，行自身抗体检查:抗CCP抗体阳性抗核抗体阳性;抗瓜氨肽抗体检测2096AU/mL，类风湿因子测定36IU/mL，血沉38mm/h，停用所有抗生素，给予甲强龙40mg微泵输液，1次/天;每天1次，连续5d，患者未再发热，复查胸部CT患者肺部炎症明显吸收，最终考虑患者此次反复发热和肺部病变由类风湿关节炎相关性间质性肺疾病所致。

【讨论】 患者近期卧床，咳痰能力差，结合胸部CT示双肺炎症，我们主要考虑了患者免疫力低下、卧床时间长导致的肺炎，而忽略了患者既往病史可能导致RA－ILD。再次提醒我们当抗生素力度足够大，但是患者症状及影像学无明显改善时，我们一定要注意其他可能的疾病，而不是加强抗感染。间质性肺疾病是常见的类风湿关节炎(RA)关节外表现，因血管、胶原纤维含量丰富。患者以类风湿关节炎、系统性硬化及干燥综合征多见。BongartzT等研究示，系统性硬化患者70%～75%合并间质性肺疾病。肌炎/皮肌炎患者5%～10%合并间质性肺疾病，30%的患者RA合并ILD，命名为“类风湿关节炎相关性间质性肺疾病”(RA－ILD)，其预后不佳。复习相关文献，总结本次治疗，认识到以下几点:⑴类风湿关节炎相关性间质性肺疾病发病机制复杂，是由多种因素、多环节共同作用致病，包括遗传因素、免疫损伤、运用抗风湿药物等。RA合并ILD增加了6%的病死率，确诊RA－ILD的患者平均生存时间仅3年。RA－ILD的病理类型中，最常见的是普通型间质性肺炎(UIP)，其次是非特异性间质性肺炎(NSIP)。UIP的预后较差，病死率较高。UIP的HRCT特点是网状、蜂窝状改变;NSIP特点是磨玻璃影及肺泡炎症。本病例由于早期临床表现不明显，致使忽视了类风湿所致的肺部病变，误导了诊疗方向。患者既往存在类风湿关节炎病史，当出现肺病变时，一定要明确是否是类风湿关节炎相关性间质性肺疾病。⑵研究报道，病程越长，类风湿因子、C反应蛋白、抗环胍氨酸抗体及红细胞沉降率等炎性因子指标越高的患者，发生间质性肺疾病的概率越大;发病年龄大、吸烟、病变活动度高以及男性等是类风湿关节炎相关性间质性肺疾病的重要危险因素。⑶类风湿关节炎相关性间质性肺疾病CT表现包括网格影、蜂窝状影、渗出斑片浸润影、胸腔积液、肺气肿及结节影。多数患者双肺同时受累，少部分合并空洞性结节或者肺气肿，网格影最多见，其次为渗出斑片浸润影、磨玻璃影。因此一定要掌握类风湿关节炎相关性间质性肺疾病的影像表现，降低误诊率。该患者我们没有及时给予正确的治疗，主要原因是我们对间质性肺疾病认识不足、病史采集、体检不够完善，未及时轻呼吸专科会诊。因此我们应该认识到:①人体是一个完整的系统，各系统之间有着千丝万缕的联系，我们不能只知道专科病，医院应该加大医师培训力度，经常开展病例讨论，学习各种疾病的诊疗指南及技术操作规范，扩大医生的知识面;②遇到病情复杂的患者，积极请相关科室会诊，进行疑难病例分析讨论，为患者提供更好的治疗。⑷目前激素是RA－ILD的首选用药，当激素出合为一个有机的整体，突破了传统的护理模式，增强了医护之间的协作，提升了医护患三者之间的有效沟通，提高了护士主动服务的意识及专业技能。造口伤口治疗师作为一个造口伤口失禁领域的专科护士，不仅可以处理护理领域的护理难题，同时，也有更多的耐心和精力帮助医生管理各种疑难、复杂的伤口问题。造口伤口治疗师的新型伤口处理技术及医护一体化的伤口处理模式，可以更加有效地进行伤口管理，促进创面愈合，减轻患者痛苦，缩短患者的住院时间，减轻患者的经济压力和精神压力，增强患者战胜疾病的信心。医护一体化全方位改变了越来越多患者的诊疗过程，以患者对医疗护理的实际需求为切入点，有效的提升了患者满意度。