【病案介绍】
主诉
【问题】
①初步诊断？②如何处理？①初步诊断：
【病例分析】
1.吸入性肺炎急性II型呼吸衰竭2.意识不清待诊？3.2级高血压②诊断依据：1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频发饮水呛咳。2.误吸病史，突然起病。3.查体：P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg,意识不清，憋喘貌，面色青紫，双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）。吸痰、吸氧、心电监护、导尿；NS250ml+喘定0.5ivd**st;地米10mgivst;给予气管插管+球囊辅助呼吸；20%甘露醇注射液125ml;NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;③鉴别诊断：1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符，不支持此诊断，可排除。2.脑出血：典型病例多为50岁以上，有高血压病史，情绪激动或劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征，需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病，意识不清，既往有高血压病史，未定期监测血压，近两月频发饮水呛咳，双侧瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）但CT无异常表现，可排除。3.急性有机磷中毒：有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据，具有中毒症状的临床表现，呼气有蒜臭味，ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史，呼气无异味味，ChE活力测定28%,可排除。气道异物阻塞与处理气道异物阻塞（FBAO）：是导致窒息的紧急情况，如不及时解除，数分钟内可致死亡。
现病史
【问题】
①初步诊断？②如何处理？①初步诊断：
【病例分析】
1.吸入性肺炎急性II型呼吸衰竭2.意识不清待诊？3.2级高血压②诊断依据：1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频发饮水呛咳。2.误吸病史，突然起病。3.查体：P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg,意识不清，憋喘貌，面色青紫，双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）。吸痰、吸氧、心电监护、导尿；NS250ml+喘定0.5ivd**st;地米10mgivst;给予气管插管+球囊辅助呼吸；20%甘露醇注射液125ml;NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;③鉴别诊断：1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符，不支持此诊断，可排除。2.脑出血：典型病例多为50岁以上，有高血压病史，情绪激动或劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征，需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病，意识不清，既往有高血压病史，未定期监测血压，近两月频发饮水呛咳，双侧瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）但CT无异常表现，可排除。3.急性有机磷中毒：有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据，具有中毒症状的临床表现，呼气有蒜臭味，ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史，呼气无异味味，ChE活力测定28%,可排除。气道异物阻塞与处理气道异物阻塞（FBAO）：是导致窒息的紧急情况，如不及时解除，数分钟内可致死亡。
既往史
【问题】
①初步诊断？②如何处理？①初步诊断：
【病例分析】
1.吸入性肺炎急性II型呼吸衰竭2.意识不清待诊？3.2级高血压②诊断依据：1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频发饮水呛咳。2.误吸病史，突然起病。3.查体：P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg,意识不清，憋喘貌，面色青紫，双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）。吸痰、吸氧、心电监护、导尿；NS250ml+喘定0.5ivd**st;地米10mgivst;给予气管插管+球囊辅助呼吸；20%甘露醇注射液125ml;NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;③鉴别诊断：1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符，不支持此诊断，可排除。2.脑出血：典型病例多为50岁以上，有高血压病史，情绪激动或劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征，需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病，意识不清，既往有高血压病史，未定期监测血压，近两月频发饮水呛咳，双侧瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）但CT无异常表现，可排除。3.急性有机磷中毒：有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据，具有中毒症状的临床表现，呼气有蒜臭味，ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史，呼气无异味味，ChE活力测定28%,可排除。气道异物阻塞与处理气道异物阻塞（FBAO）：是导致窒息的紧急情况，如不及时解除，数分钟内可致死亡。
查体
【问题】
①初步诊断？②如何处理？①初步诊断：
【病例分析】
1.吸入性肺炎急性II型呼吸衰竭2.意识不清待诊？3.2级高血压②诊断依据：1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频发饮水呛咳。2.误吸病史，突然起病。3.查体：P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg,意识不清，憋喘貌，面色青紫，双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）。吸痰、吸氧、心电监护、导尿；NS250ml+喘定0.5ivd**st;地米10mgivst;给予气管插管+球囊辅助呼吸；20%甘露醇注射液125ml;NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;③鉴别诊断：1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符，不支持此诊断，可排除。2.脑出血：典型病例多为50岁以上，有高血压病史，情绪激动或劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征，需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病，意识不清，既往有高血压病史，未定期监测血压，近两月频发饮水呛咳，双侧瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）但CT无异常表现，可排除。3.急性有机磷中毒：有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据，具有中毒症状的临床表现，呼气有蒜臭味，ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史，呼气无异味味，ChE活力测定28%,可排除。气道异物阻塞与处理气道异物阻塞（FBAO）：是导致窒息的紧急情况，如不及时解除，数分钟内可致死亡。
辅助检查
【问题】
①初步诊断？②如何处理？①初步诊断：
【病例分析】
1.吸入性肺炎急性II型呼吸衰竭2.意识不清待诊？3.2级高血压②诊断依据：1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频发饮水呛咳。2.误吸病史，突然起病。3.查体：P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg,意识不清，憋喘貌，面色青紫，双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）。吸痰、吸氧、心电监护、导尿；NS250ml+喘定0.5ivd**st;地米10mgivst;给予气管插管+球囊辅助呼吸；20%甘露醇注射液125ml;NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;③鉴别诊断：1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符，不支持此诊断，可排除。2.脑出血：典型病例多为50岁以上，有高血压病史，情绪激动或劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征，需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病，意识不清，既往有高血压病史，未定期监测血压，近两月频发饮水呛咳，双侧瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）但CT无异常表现，可排除。3.急性有机磷中毒：有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据，具有中毒症状的临床表现，呼气有蒜臭味，ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史，呼气无异味味，ChE活力测定28%,可排除。气道异物阻塞与处理气道异物阻塞（FBAO）：是导致窒息的紧急情况，如不及时解除，数分钟内可致死亡。
【其他】
【问题】
①初步诊断？②如何处理？①初步诊断：
【病例分析】
1.吸入性肺炎急性II型呼吸衰竭2.意识不清待诊？3.2级高血压②诊断依据：1.既往高血压病史、脑血栓后遗症、近两月频发饮水呛咳。2.误吸病史，突然起病。3.查体：P116次/分，R52次/分，BP170/100mmHg,意识不清，憋喘貌，面色青紫，双侧瞳孔等大等圆，针尖样大小，对光反射迟钝，口唇紫绀，牙关紧咬，颈软，无抵抗，三凹征（+-），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音。四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）。吸痰、吸氧、心电监护、导尿；NS250ml+喘定0.5ivd**st;地米10mgivst;给予气管插管+球囊辅助呼吸；20%甘露醇注射液125ml;NS250ml+硝酸甘油10mgivd**st;③鉴别诊断：1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，伴有慢性咳嗽、咳痰史，喘息常年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音。该患者与本病不符，不支持此诊断，可排除。2.脑出血：典型病例多为50岁以上，有高血压病史，情绪激动或劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征，需靠头颅CT予以诊断。该患者突然起病，意识不清，既往有高血压病史，未定期监测血压，近两月频发饮水呛咳，双侧瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，四肢肌张力稍高，双侧Babinski征（+-）但CT无异常表现，可排除。3.急性有机磷中毒：有机磷农药接触史是确定诊断的重要依据，具有中毒症状的临床表现，呼气有蒜臭味，ChE活力测定作参考。该患者家属述患者无有机磷农药接触史，呼气无异味味，ChE活力测定28%,可排除。气道异物阻塞与处理气道异物阻塞（FBAO）：是导致窒息的紧急情况，如不及时解除，数分钟内可致死亡。
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全部评论
1.肺炎？ 2.COPD？
是不是有支气管哮喘病史？肺结核病史？咯血病史等？ 病史，症状和检查结果基本上倾向于COPD 建议进一步完善肺部CT.肺功能、血气分析等检查 治疗上主要还是抗感染、扩张支气管、止咳化痰和维持酸碱平衡电解质的稳定 稳定期建议长期吸入LABA/LAMA
虽然来晚了，目前的诊断1.慢性支气管炎急性发作2.肺气肿3.肺心病，也就是慢阻肺诊断是成立的，但是这么重的病人没有呼吸机、没有用激素好的这么快，很神奇。心脏B超看EF和心脏的结构是必要的。
双侧肋膈角正常 应为应为一夹角，现在右侧出现一小平面，肋膈角变钝，应考虑右侧少量积液，建议CT检查。
是否有肺心病初期，肺部感染是肯定的
我见过和听过几例持续10多天夜间不能平卧的,一例是诊断比较明确的,是曲霉菌感染的,有个肺动脉高压.(曲霉菌感染具体资料大家可以查到资料的).有一例是我自己碰到的初步诊断:COPD急性加重期,肺气肿,12天没有躺下,后来撑不住,插了管,也有肺动脉高压,痰找霉菌没找到,考虑哮喘持续状态(但激素,支气管扩张迹用了好多天没好转)及呼吸肌疲劳.但具体原因还没找到家属就要求自动出院了.上面两个病人心超及BNP都正常,除了不能平卧,其他症状都不支持心衰. 所以碰到这类病人除了心衰还要仔细查找其他病因. 这是我的一点小看法,多多指教
慢性支气管炎喘息型急性发作期 慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心脏病 全心衰 心功能3级 呼吸功能3级 右侧胸腔积液
虽然来晚了，但是还是谈谈自己的看法。目前的诊断1.慢性支气管炎急性发作2.肺气肿3.肺心病，也就是慢阻肺诊断是成立的，但是这么重的病人没有呼吸机、没有用激素好的这么快，很神奇。另外我在内科15年我感觉肺心病不能平卧的病人应该考虑有无合并其他心脏病，我认为做心脏B超看EF和心脏的结构是必要的。意见仅仅供参考。
感谢送话!
我补充下啊，房颤是不对的，是交界性早搏，我没看清
肺心病 慢支急性发作 左心衰
我初步认为： 1. 慢性支气管炎 2.慢性阻塞性肺疾病 3.肺部感染 依据：1.既往有支气管炎8年； 2.双肺呼吸音粗，两肺布满明显干性罗音 3.X线片见双肺纹理增粗血；白细胞总数以及中性粒细胞增高其余正常。 还在呼吸内科实习当中，希望各位指导指导！
这位朋友说房颤就不靠谱了,心电图在那摆着呢.让我们先听听别人的意见吧?会有所收获的!
1慢性支气管炎急性发作 2肺气肿 3支气管扩张 4胸腔积液 5肺心病 6房颤
慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 肺感染 预防感染
李**，女，50岁，农民，廊坊人士。2008-01-01就诊。 患者患有气管炎八年，每遇“感冒”而急性发作。一周前因“感冒”又引起发作，咳嗽 气促 气喘伴有发热（T38.5）于某诊所输液治疗一周，症状略有缓解（仅热退 ... 感谢各位同仁参与!:handshake 此病例特点： 1 中年女性患者，既往有气管炎病史8年，经常反复发作。 2 以咳喘 ，夜间不能平卧 咳嗽 吐黄痰，气粗 气喘， 汗出，头晕， 平卧后咳喘加重为主要临床表现。 3X片印象报告单：1.间质性炎症 2.不除外支气管扩张。 血：白细胞总数以及中性粒细胞增高其余正常 心电图：见附件。 4 .T37，P115，R23，BP100（70）。 不能平卧，咳嗽，呼吸急促，全身皮肤及黏膜无黄染及发绀， 无水肿， 口唇无法绀，咽喉充血红肿，扁桃体无肿大， 气管居中，颈静脉无怒张， 胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，两肺扣清音，三凹征（-）叩清音，双肺呼吸音粗，两肺布满明显干性罗音，心界正常 未扪及心包摩擦感，心律115次每分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部 未见阳性体征，肝脾肋下未触及肿大，生理反射存在，病例反射未引出 。 根据这些症状和体征支持支气管炎 肺感染诊断 ，我们再来分析下心电图：虽然图片不是很清晰但也能分析大其概。 P波 aVR倒置 Ⅱ、Ⅲ、avF V4~V6 直立 且P-R间期规整，时限正常说明是窦性心律，根据P-P间期测定可诊为窦性心律过速（约113~117之间），再有P波高尖 V1-V5 QRS波群均为小R大S型，（余未见异常）因此心电图可诊断为 1.窦性心律过速 2.右心房肥大 综上所述我认为此患者初步可诊断为： 1.肺感染（间质性炎症） 2.慢性支气管炎 3.肺心病 鉴别诊断： 1.支气管哮喘 2.肺结核 3.肺癌 4.尘肺 5.心衰，等。 前四项根据临床症状和体征很容易鉴别，只是心衰可能各位同仁会产生异议。我来谈下我的观点。 心衰分左心衰和右心衰（严重全心衰） 左心衰原有基础心脏疾患（心梗、心肌炎、瓣膜性心脏病等），症状合体征：呼吸困难，紫绀，咳白色或粉红色泡沫痰，肺底部湿落音（肺水肿），左心室肥大，听诊可出现心律快 心尖区奔舒张马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖区收缩杂音等。此患者症状合体征大多不支持此诊断。 右心衰多由左心衰引起，症状合体征：由于各脏器慢性持续淤血水肿可致食欲不振 恶心 呕吐 腹胀 尿少 夜尿增多 颈静脉怒张 颜面肢体等水肿 ，心脏听诊 胸骨左缘3-4肋间可闻及舒张期奔马律 三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音等，此患者症状合体征大多不支持此诊断。 唯一令人怀疑的是气喘 夜间不能平卧，这个可能与患者平卧后 炎症** 另外夜间迷走神经兴奋亢胜致使咳嗽气喘加重有关系，单凭此不足以诊断心衰，最多用药期间可以给予兼顾。心律过速，其 肺 、气管炎症消退 咳喘控制后自然会缓解。 开心军医 进一步检查分析也是我所想，由于患者经济条件所限，没有做进一步检查，给予拟了试验性诊疗方案如下： 1.抗感染 2.止咳 化痰 平喘 （1）盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液 0.2克静脉滴注 日2次 （2）0.9%NS200毫升+注射用盐酸氨溴索 30毫克 日一次 （3）0.9%NS250毫升+安茶硷0.25克 静脉滴注日一次 患者用上药三天症状明显好转，心律恢复正常，用药7天临床症状基本消失。继续第一组液使用三天以巩固疗效。
很久没有参与讨论了，参与下。 1、此患者初步诊断是什么？ 诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD） 肺部感染 2、诊断依据是什么？ 依据：1).中老年妇女，慢性气管炎病史8年。有吸烟史10年。 2)、症状：咳嗽 气促 气喘伴有发热，平卧时平卧后咳喘加重（有心功能差表现了，但患者颈静脉无怒张，全身皮肤及黏膜无法绀 肢体活动自如，无水肿，肝脾肋下未触及肿大，考虑心功能还在代偿期）肺部体征应该有的，可能检查不细吧。 3)、辅助检查：血常规：白细胞总数以及中性粒细胞增高其余正常；胸片：肺气肿征，心电图：肢导低电压。 3.需进一步检查什么？ 1)、肺功能检查： 诊断COPD必须检查才能确定，强调肺功能检查在诊断、病情严重程度评估和疗效判断中的重要地位。尤其是FEV 1/FVC 、 FEV 1% 预计值以及肺总量和残气量等指标的临床意义。 2)、肺部影像学检查： 主要用于鉴别诊断和确定有无并发症。 胸部 CT：必要时需要鉴别诊断时可以检查。 3)、血气分析： 用于判断有无呼吸衰竭、呼吸衰竭类型和酸碱失衡。 4)、其他： 如痰液检查：痰病原学检测对指导用药有重要临床意义。血沉检查，PPD检查。 4.治疗方案： 治疗目标：改善症状、减慢肺功能衰退、减少急性发作。 1)、氧疗：可提高 COPD 慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。 LTOT 指征：PaO2 ≤ 55mmHg 或 SaO2 ≤ 88%，有或没有二氧化碳潴留；PaO2：50-60mmHg，或 SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。 方法：鼻导管给氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧时间＞15h/day，维持在静息状态下， 2)、支气管舒张剂：主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。 3)、使用抗生素：治疗的关键。一般根据病原菌药敏选用抗生素。严重时使用广谱抗生素。 4 )、糖皮质激素：急性期可考虑短期使用。 5)、加强护理：如吸痰、雾化吸入药物。 ]
慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 肺感染
感谢参与:handshake 没有胸腔积液。
首先肯定 有肺部感染 心功能不全 至于右胸腔积液是不是可以考虑有肿瘤或结核，反正我的电脑上看不清 片子