【病案介绍】
主诉
患者女，77岁，本社区人。
间断恶心呕吐一年，加重一周。
现病史
患者于1年前无明显原因出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，进食后明显，伴头晕乏力，饥饿感明显。无明显腹痛腹胀，无反酸烧心，无胸闷憋气，近一周上述表现加重，为求进一步诊治，门诊以慢性胃炎收住院。发病以来，患者神志清楚，精神差，饮食下降，睡眠差，乏力，大便干，3-5天排便一次，小便正常。既往史：2年前因胸椎腰椎压缩性骨折行手术治疗，术后恢复良好。半年前因外伤致面部裂伤，行清创缝合术治疗。2010年行胃镜检查示：慢性胃炎。
既往史
半年前发现患有抑郁症，发现脑膜瘤3个月，有反复电解质紊乱史。无高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史。有外伤史、有手术史、无输血史。有青霉素过敏史，否认食物过敏史。预防接种史随当地进行。
个人史
生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。否认疫区居住史，无烟酒嗜好。
查体
T：36.5℃，P：73次/分，R：18次/分，BP：146/65mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，推入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无水肿。双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，眼球活动灵活，耳廓正常，外耳道正常，无异常分泌物。鼻腔通畅，口唇上部可见3cm手术疤痕。口唇红润，有轻度干裂，舌体运动灵活，伸舌居中，查体过程中见舌体反复不自然地舔上唇。扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，胸骨无压痛，肋间隙正常，呼吸运动正常，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明示，未触及震颤。心脏相对浊音界无扩大，心律73次/分，律齐，心音正常。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。**及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如。脊柱生理弯曲存在。双下肢无水肿。肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝反射正常，跟腱反射正常，巴彬斯基氏征阴性。
辅助检查
血常规：血小板总数547（参考100-300），其它基本正常；凝血常规：纤维蛋白原1.57（参考2-4）；血糖：5.2mmol/L;肾功能：正常；电解质：血钠124mmol/L（参考135-145）、血氯90mmol/L（参考98-107）；血生化：白蛋白：35.1（参考38-53）；心电图：大致正常；胸椎片：胸11椎体锲形变，胸12、腰4椎体高密度影，术后？请结合临床，必要时进一步检查；泌尿系盆腔B超：未见明显异常；颅脑CT:双侧侧脑室周围脑白质密度减低，左侧桥小脑角池类圆形略高密度影，其内见点状高密度影，边界清，宽基底与硬脑膜相连，同侧脑池增宽，脑室扩张，脑沟、脑池增宽，中线结构尚居中，所扫描层面颅骨骨质未见明显异常。印象：1.左侧桥小脑池占位，较前未见明显改变，考虑脑膜瘤可能性大。2.老年性脑改变。请结合临床，必要时MR检查。
病例来源：爱爱医
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全部评论
怀疑肝胆与胰腺方面的恶性肿瘤。建议查相关CT确诊。
回复 胜昌 病人无任何腹痛腹胀症状，无烧心泛酸，也考虑溃疡病吗？病人年龄较大，身体虚弱，要做胃镜有困难。 从新温习病例，还是一头雾水。虽然诊断不明确，但是按照胃疾病给予治疗还是有效果的，这就更加倾向于消化道疾病的怀疑，如果病人自身条件不允许胃镜检查，就先进行钡餐或者胃部B超。
回复 11楼 胜昌 病人无任何腹痛腹胀症状，无烧心泛酸，也考虑溃疡病吗？病人年龄较大，身体虚弱，要做胃镜有困难。
器质性幽门梗阻为消化性溃疡的并发症，也就是说只有消化性溃疡才是造成幽门梗阻的病因，此患者在两年前做胃镜未见溃疡只有单纯的胃炎表现。只有短短的一年的时间就出现了不完全性梗阻的症状这也未免太快了，如果单纯的是幽门充血水肿所致梗阻是不会这么长时间的出现梗阻症状，所以还是胃镜明确诊断，此为上策。
建议查骨髓，查颈椎椎间盘，考虑有肿瘤，查不出问题的话建议用旋覆代赭汤，旋覆花、代赭石量加倍。 为什么要查骨髓呢？椎间盘好像可以排除了。
回复 6楼 冷丁 肿瘤专家，很有见地！
病例特点： 1 老年女性 2 慢性恶心呕吐 3 查体无明显异常 4 低氯低钠钠血症 首先考虑消化道肿瘤 复查胃镜 肝功能 甲胎蛋白 肝脏超声 必要时肝胆ct 全程消化道造影 肾脏疾病尤其是慢性肾衰也是要排除的，肾脏超声 肾功能检查 神经系统疾病 脑部占位及颅内感染 脑动脉硬化性精神病等 在排除器质性病变后 可以考虑为心因性疾病 在没有确诊之前还是以对症及支持治疗为主，积极纠正电解质紊乱，补充能量 止吐等治疗。 病人肾功能正常，可以排除肾衰了。
建议查骨髓，查颈椎椎间盘，考虑有肿瘤，查不出问题的话建议用旋覆代赭汤，旋覆花、代赭石量加倍。
是个疑难病例呀，符合全面检查、普遍撒网的流程。但亦应有所偏重。 脑部问题稳定，应排除。二年前的胃镜也不应有大的变化。 问题主要集中于消化系统，建议查肝、胰，特别是胰腺的肿瘤，与电解质关系较密切。此外，尚有一个发病率较低，诊断困难的胃肠淋巴瘤。 如果都排除了，那该是抑郁的后果了。
诊断:1,慢性胃炎2、脑膜瘤待排3.老年痴呆症4低钠血症 进一步检查：肝胆B超、HP检测、血生化、神经内科会诊 目前治疗措施：对症治疗，结合HP检测结果，给予HP根治疗法；纠正电解质紊乱，补充必需维生素，复方氨基酸注射液，加用能量合剂。结合会诊结果会诊意见，处理其他疾病。
呕吐物为胃内容物，已提示幽门存在梗阻 2010年胃镜：慢性胃炎，这是2年前的事，主诉上说呕吐是1年前开始， 强烈要求重做胃镜 我侵向于胃部疾病引起的呕吐 因为呕吐就分为2种： 一是中枢性，包括1、神经系统，2、全身性疾病影响呕吐中枢（肝性脑病，尿毒症，低血糖等），3、药物所致，4、中毒，5、精神因素，根据病史，这些排除了，CT上说中线没移位，所以就算有肿物，但颅内压还算正常。 二是反射性呕吐，包括1、咽部**，2、胃十二肠、肠道等疾病，3、肝胆胰等消化器官疾病，4、腹膜、肠系膜疾病。从有限病史上看，只有胃拉上的关系最大，病史最长，所以做胃镜吧，就是他了 那个低钠、低氯我认为是呕吐引起的 那个低蛋白血症，我认为是呕吐引起营养不良所致 那个血小板就不清楚了，必要时查骨髓象。 那个纤维蛋白原是由肝脏生产的，查查肝功能 最后，诊断不明，无从谈具体治疗，对症为主。
病例特点： 1 老年女性 2 慢性恶心呕吐 3 查体无明显异常 4 低氯低钠钠血症 首先考虑消化道肿瘤 复查胃镜 肝功能 甲胎蛋白 肝脏超声 必要时肝胆ct 全程消化道造影 肾脏疾病尤其是慢性肾衰也是要排除的，肾脏超声 肾功能检查 神经系统疾病 脑部占位及颅内感染 脑动脉硬化性精神病等 在排除器质性病变后 可以考虑为心因性疾病 在没有确诊之前还是以对症及支持治疗为主，积极纠正电解质紊乱，补充能量 止吐等治疗。
你说的都对，是抑郁的人加上感冒。接近脑梗，我觉得最好不要药物止吐。中医大柴胡汤证，脉象琴弦一样长。西医不清楚咋办，通常尿会比一般人少。