【病案介绍】
主诉
王XX,女，58岁。
"恶心、呕吐一天",于2012-05-04入住。
现病史
一天前无诱因出现恶心、呕吐等症，呕吐物为胃内容物，量中等，非喷射状，伴轻度头晕、乏力，无腹泻、腹痛、颈强、视物旋转等症状，无发热、寒颤、头痛等。无特殊治疗，于今晚再发，门诊查血糖示13、43,尿常规示：酮体3+,葡萄糖3+,白细胞（十）。以2型糖尿病并酮症，泌尿系感染为诊断入住。
既往史
乳Ca术后6年余，糖尿病5年，口服二甲双胍，血糖一直控制满意。余（-）。
个人史
个人史、婚姻史、月经生育史、家族史：略。
查体
T：36℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：160/86mmHg
神志清，精神差，全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，表浅淋巴结末触及肿大。双侧眼睑浮肿，瞳孔等大等圆的2mm,光反射可。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸部可见一长约20cm手术疮痕，左乳缺如，右乳未触及包块。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心律100次/分，律不齐，频发早搏。腹平坦，柔软，肝、脾未触及，全腹广泛压痛，无反跳痛。肠鸣音2-3次/分。肝、肾区无叩击痛。四肢无异常，腱反射正常，巴氏征阴性。
辅助检查
实验室检查血常规：正常。血糖、尿常规：见上述。EkG示：频发室早。
【诊治过程】
初步诊断
1,糖尿病酮症；2,泌尿系感染；3,高血压病；4,心律失常（频发室早）；5,乳Ca术后。
诊治经过
1,完善检查；2,降糖、降压，改善微循环，纠正水电解质紊乱。予：静滴胰岛素，抗菌，肌注胃复安10mg.口服硝苯地平缓释片，甲钴胺、缬沙坦，胰激肽原酶，泮托拉唑治疗。2012-05-05病人仍恶心、呕吐，血压158/90.心律95次/分，频发室早。谷草、肌酸肌酶、肌酸同工酶：正常。乳酸脱氢酶313（80-245）。K+3、63Na137Cl96Ca2、29BuN2、6Cr68.继续原方案。2012-05-06仍恶心、呕吐，血压160/90,心律93次/分，频发早搏，腹痛消失。原酮体消失，血糖降至9、8.胰岛素皮下降糖，并补钾。2012-05-08进少量食物。恶心、呕吐、血压如前。腹平软。尿淀粉酶：437（低于490）。血淀粉酶：137（〈200）。肝功能：正常。乙肝、丙肝、梅毒、HIV:（-）。尿培养：无细菌生长（连续三天）。T3、T4、TSH、抗甲球蛋白抗体、抗甲过氧化物抗体：均正常。彩超示：甲状腺左叶1、1x0、8实性团块，边缘清，回声欠均，未见明显血流信号。双颈未见肿大淋巴结。肝、胆、脾、胰未见异常。（子宫后方）盆腔不均匀团块。心脏：左室舒张功能减退。头CT:右侧上颌窦炎。治疗，去掉硝苯地平，改用尼莫地平，氢氯塞嗪。2012-05-10上述症状持续不缓解，血压仍160/90.院内会诊后，转省院。
病例来源：爱爱医
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全部评论
这个病例第一次看见，学习了
回复 24楼 想__拟 岂止是厉害，他的病例里脑回又拐了一道弯。可惜冷丁的砖头小，套不出人家的汉白玉。
回复 23楼 冷丁 没关系，我替你补上！18楼厉害！
回复 18楼 kingsangry 本该送五花的。一不小心操作成一了，抱歉。
最近不在家，今天公布答案了。 的确是糖尿病性胃轻瘫。 患者为我院职工。因怀疑肾脏问题转住省级。排除肾性后，查到了它。用了兴奋神经药物，促蠕动药物，灌肠后，恶心、呕吐，高血压消失。原来胃、肠蠕动功能均受到影响，口服药物胃内停留，不被吸收，难以发挥作用。致使症状及高血压不能缓解。只是这个腹胀不是太明显，是因为进食少、呕吐多原因，还是医师体检不仔细。也许二者均有。
肌注胃复安10mg是小辫子？ 乳Ca晚期转移甲状腺所致，恶心、呕吐、高血糖（甲状腺激素拮抗胰岛素的作用）伴轻度头晕、乏力、双侧眼睑浮肿。彩超示:甲状腺左叶1、1x0、8实性团块，边缘清，回声欠均， (子宫后方)盆腔不均匀团块。 不排除右侧上颌窦炎
该患者虽以恶心、呕吐一天入院，但查体却见具有多个系统的症状体征：消化、心血管、泌尿、内分泌，没有发热现象，我觉得已不能单从主诉恶心、呕吐去寻找疾病的原因了，患者的肠鸣音弱是什么原因呢？是低钾？代谢紊乱？肠麻痹？以上诸项检查显然不是在一般的卫生院完成的，既是较大规模的医院，诊疗水平亦具相当水平，降压药已不算弱，调了又调，血压就是持续降不下去为何？我退到远处看看：要考虑是内分泌的问题了，1、嗜铬细胞瘤（盆腔子宫后方的不均匀团块很有可能就是它了） 2、肾上腺皮质肿瘤？是该查个肾上腺CT或者核磁共振成像看看的时候了，没有的话先做个超声也行啊。 今晚的网速实在是不给力啊，我来回编辑也不知会是个什么样子
彩超示:甲状腺左叶1、1x0、8实性团块，边缘清，回声欠均，未见明显血流信号。双颈未见肿大淋巴结。肝、胆、脾、胰未见异常。 (子宫后方)盆腔不均匀团块。 心脏:左室舒张功能减退。 子宫后方盆腔不均匀团块，不排除囊肿、肌瘤的可能。 进一步检查： １、做**四维彩超。 ２、肿瘤标志物检查，特别是ＣＡ１２５、ＡＦＰ、ＣＥＡ这三项检查，可初步判断肿瘤的良恶性。如果是恶性的话大部分的肿瘤标志物会高于正常值，特别是CA125会异常增高。 ３、妇检：妇科检查看看包块的大小、部位、质地、活动度、是否有压痛，表面是否光滑等等来综合判断。 甲状腺左叶实性团块，未见明显血流信号，甲状腺瘤？
虽然血淀粉酶不高，也要注意急性胰腺炎的可能，很遗憾没有查CT。糖尿病酮症存在，但是不太会有酸中毒，酮体都是呕吐之后出来的，没有原因，那糖尿病胃轻瘫的可能性很大。不过这种人还是要排除一下胰腺炎的，我已经遇到过两例糖尿病胰腺炎病人，临床症状容易被糖尿病掩盖，第一例反复住了好几次院，也是恶心、呕吐，对症治疗后好转，每次都认为是糖尿病胃轻瘫，到最后一次去了上级医院才发现是急性胰腺炎发作。
期待后期的诊断结果
糖尿病性胃轻瘫？ 糖尿病性胃轻瘫是糖尿病胃肠植物神经病变常见的症状。临床表现为慢性胃炎、胃弛缓与胃潴留。典型症状为腹胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、体重减轻，症状通常在餐后较为严重。体检可见胃区胀满，可闻及震水音。X线检查显示胃蠕动减慢、减弱，胃扩张或弛缓，排空延迟，幽门开放等征象。胃镜检查可见胃体或胃窦部黏膜充血、水肿、糜烂。胃电图检查有胃蠕动功能减弱。
回复 8楼 山野医夫 最后的怀疑对象，会诊时提到了肾，结果转了。
回复 7楼 HOUXIANGRU 应该检查肾的，转院的目的就是它。
回复 6楼 落魄医生1 有血气，忘写上了，酸中毒可排。关键这个血压怎么就降不下来。
回复 5楼 yongshi3536 这个在院内会诊时也有过考虑。所以后来转了。
回复 3楼 天上星星 钠也可以呀，后来没再复查。降压药不算弱，调了又调，就是降不下去。
回复 4楼 光辉岁月 是呀！血糖不算太高，而且逐渐控制，就是症状、血压不改善。呕吐的量、频率病程中未记录，应该不算厉害，不然电解质紊乱该重了。
回复 2楼 guodongyao 是冷丁漏了。这么个病人，不可能没血气。不记得是当天，还是第二天，血气分析:正常。排除了酸碱失衡。这个也与病人一般状态尚可，三级护理级别相符。 病人尿量正常(进食少，液量不足，当然尿量少了点)。 我看了，液体量不多，每日不足1500m1，头一天也是。 这个尿路感染的初步诊断也很头痛，无尿路**征及肾区叩击痛(奇怪没做肾脏B超)，连续三次尿培养阴性。最后的一次尿检，白细胞二佰多。怪。怕干扰了大家的思路。所以隐藏了。 氢氯塞嗪治疗高血压。虽抑制了胰岛分泌，但用着胰岛素，应该无妨。 这两天外出。抽空回了。
我支持糖尿病肾病 因为患者是2型糖尿病，没有明显的诱因，再说酸中毒不明显，最多也是个糖尿病酮症。经过治疗后糖明显控制，其他症状也有好转，就是呕吐症状没有减轻，对了，怎么没有肾方面相关检查的资料？
患者恶心呕吐，全腹广泛压痛，血压高，为何没有胃镜，腹部CT检查，用降压药物不理想，没查肾脏的CT以助诊