【病案介绍】
主诉
王XX,女,58岁。
"恶心、呕吐一天",于2012-05-04入住。
现病史
一天前无诱因出现恶心、呕吐等症,呕吐物为胃内容物,量中等,非喷射状,伴轻度头晕、乏力,无腹泻、腹痛、颈强、视物旋转等症状,无发热、寒颤、头痛等。无特殊治疗,于今晚再发,门诊查血糖示13、43,尿常规示:酮体3+,葡萄糖3+,白细胞(十)。以2型糖尿病并酮症,泌尿系感染为诊断入住。
既往史
乳Ca术后6年余,糖尿病5年,口服二甲双胍,血糖一直控制满意。余(-)。
个人史
个人史、婚姻史、月经生育史、家族史:略。
查体
T:36℃,P:100次/分,R:20次/分,BP:160/86mmHg
神志清,精神差,全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点,表浅淋巴结末触及肿大。双侧眼睑浮肿,瞳孔等大等圆的2mm,光反射可。颈软,气管居中,甲状腺不肿大。胸部可见一长约20cm手术疮痕,左乳缺如,右乳未触及包块。双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心律100次/分,律不齐,频发早搏。腹平坦,柔软,肝、脾未触及,全腹广泛压痛,无反跳痛。肠鸣音2-3次/分。肝、肾区无叩击痛。四肢无异常,腱反射正常,巴氏征阴性。
辅助检查
实验室检查血常规:正常。血糖、尿常规:见上述。EkG示:频发室早。
【诊治过程】
初步诊断
1,糖尿病酮症;2,泌尿系感染;3,高血压病;4,心律失常(频发室早);5,乳Ca术后。
诊治经过
1,完善检查;2,降糖、降压,改善微循环,纠正水电解质紊乱。予:静滴胰岛素,抗菌,肌注胃复安10mg.口服硝苯地平缓释片,甲钴胺、缬沙坦,胰激肽原酶,泮托拉唑治疗。2012-05-05病人仍恶心、呕吐,血压158/90.心律95次/分,频发室早。谷草、肌酸肌酶、肌酸同工酶:正常。乳酸脱氢酶313(80-245)。K+3、63Na137Cl96Ca2、29BuN2、6Cr68.继续原方案。2012-05-06仍恶心、呕吐,血压160/90,心律93次/分,频发早搏,腹痛消失。原酮体消失,血糖降至9、8.胰岛素皮下降糖,并补钾。2012-05-08进少量食物。恶心、呕吐、血压如前。腹平软。尿淀粉酶:437(低于490)。血淀粉酶:137(〈200)。肝功能:正常。乙肝、丙肝、梅毒、HIV:(-)。尿培养:无细菌生长(连续三天)。T3、T4、TSH、抗甲球蛋白抗体、抗甲过氧化物抗体:均正常。彩超示:甲状腺左叶1、1x0、8实性团块,边缘清,回声欠均,未见明显血流信号。双颈未见肿大淋巴结。肝、胆、脾、胰未见异常。(子宫后方)盆腔不均匀团块。心脏:左室舒张功能减退。头CT:右侧上颌窦炎。治疗,去掉硝苯地平,改用尼莫地平,氢氯塞嗪。2012-05-10上述症状持续不缓解,血压仍160/90.院内会诊后,转省院。
病例来源:爱爱医
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全部评论
这个病例第一次看见,学习了
回复 24楼 想__拟 岂止是厉害,他的病例里脑回又拐了一道弯。可惜冷丁的砖头小,套不出人家的汉白玉。
回复 23楼 冷丁 没关系,我替你补上!18楼厉害!
回复 18楼 kingsangry 本该送五花的。一不小心操作成一了,抱歉。
最近不在家,今天公布答案了。 的确是糖尿病性胃轻瘫。 患者为我院职工。因怀疑肾脏问题转住省级。排除肾性后,查到了它。用了兴奋神经药物,促蠕动药物,灌肠后,恶心、呕吐,高血压消失。原来胃、肠蠕动功能均受到影响,口服药物胃内停留,不被吸收,难以发挥作用。致使症状及高血压不能缓解。只是这个腹胀不是太明显,是因为进食少、呕吐多原因,还是医师体检不仔细。也许二者均有。
肌注胃复安10mg是小辫子? 乳Ca晚期转移甲状腺所致,恶心、呕吐、高血糖(甲状腺激素拮抗胰岛素的作用)伴轻度头晕、乏力、双侧眼睑浮肿。彩超示:甲状腺左叶1、1x0、8实性团块,边缘清,回声欠均, (子宫后方)盆腔不均匀团块。 不排除右侧上颌窦炎
该患者虽以恶心、呕吐一天入院,但查体却见具有多个系统的症状体征:消化、心血管、泌尿、内分泌,没有发热现象,我觉得已不能单从主诉恶心、呕吐去寻找疾病的原因了,患者的肠鸣音弱是什么原因呢?是低钾?代谢紊乱?肠麻痹?以上诸项检查显然不是在一般的卫生院完成的,既是较大规模的医院,诊疗水平亦具相当水平,降压药已不算弱,调了又调,血压就是持续降不下去为何?我退到远处看看:要考虑是内分泌的问题了,1、嗜铬细胞瘤(盆腔子宫后方的不均匀团块很有可能就是它了) 2、肾上腺皮质肿瘤?是该查个肾上腺CT或者核磁共振成像看看的时候了,没有的话先做个超声也行啊。 今晚的网速实在是不给力啊,我来回编辑也不知会是个什么样子
彩超示:甲状腺左叶1、1x0、8实性团块,边缘清,回声欠均,未见明显血流信号。双颈未见肿大淋巴结。肝、胆、脾、胰未见异常。 (子宫后方)盆腔不均匀团块。 心脏:左室舒张功能减退。 子宫后方盆腔不均匀团块,不排除囊肿、肌瘤的可能。 进一步检查: 1、做**四维彩超。 2、肿瘤标志物检查,特别是CA125、AFP、CEA这三项检查,可初步判断肿瘤的良恶性。如果是恶性的话大部分的肿瘤标志物会高于正常值,特别是CA125会异常增高。 3、妇检:妇科检查看看包块的大小、部位、质地、活动度、是否有压痛,表面是否光滑等等来综合判断。 甲状腺左叶实性团块,未见明显血流信号,甲状腺瘤?
虽然血淀粉酶不高,也要注意急性胰腺炎的可能,很遗憾没有查CT。糖尿病酮症存在,但是不太会有酸中毒,酮体都是呕吐之后出来的,没有原因,那糖尿病胃轻瘫的可能性很大。不过这种人还是要排除一下胰腺炎的,我已经遇到过两例糖尿病胰腺炎病人,临床症状容易被糖尿病掩盖,第一例反复住了好几次院,也是恶心、呕吐,对症治疗后好转,每次都认为是糖尿病胃轻瘫,到最后一次去了上级医院才发现是急性胰腺炎发作。
期待后期的诊断结果
糖尿病性胃轻瘫? 糖尿病性胃轻瘫是糖尿病胃肠植物神经病变常见的症状。临床表现为慢性胃炎、胃弛缓与胃潴留。典型症状为腹胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、体重减轻,症状通常在餐后较为严重。体检可见胃区胀满,可闻及震水音。X线检查显示胃蠕动减慢、减弱,胃扩张或弛缓,排空延迟,幽门开放等征象。胃镜检查可见胃体或胃窦部黏膜充血、水肿、糜烂。胃电图检查有胃蠕动功能减弱。
回复 8楼 山野医夫 最后的怀疑对象,会诊时提到了肾,结果转了。
回复 7楼 HOUXIANGRU 应该检查肾的,转院的目的就是它。
回复 6楼 落魄医生1 有血气,忘写上了,酸中毒可排。关键这个血压怎么就降不下来。
回复 5楼 yongshi3536 这个在院内会诊时也有过考虑。所以后来转了。
回复 3楼 天上星星 钠也可以呀,后来没再复查。降压药不算弱,调了又调,就是降不下去。
回复 4楼 光辉岁月 是呀!血糖不算太高,而且逐渐控制,就是症状、血压不改善。呕吐的量、频率病程中未记录,应该不算厉害,不然电解质紊乱该重了。
回复 2楼 guodongyao 是冷丁漏了。这么个病人,不可能没血气。不记得是当天,还是第二天,血气分析:正常。排除了酸碱失衡。这个也与病人一般状态尚可,三级护理级别相符。 病人尿量正常(进食少,液量不足,当然尿量少了点)。 我看了,液体量不多,每日不足1500m1,头一天也是。 这个尿路感染的初步诊断也很头痛,无尿路**征及肾区叩击痛(奇怪没做肾脏B超),连续三次尿培养阴性。最后的一次尿检,白细胞二佰多。怪。怕干扰了大家的思路。所以隐藏了。 氢氯塞嗪治疗高血压。虽抑制了胰岛分泌,但用着胰岛素,应该无妨。 这两天外出。抽空回了。
我支持糖尿病肾病 因为患者是2型糖尿病,没有明显的诱因,再说酸中毒不明显,最多也是个糖尿病酮症。经过治疗后糖明显控制,其他症状也有好转,就是呕吐症状没有减轻,对了,怎么没有肾方面相关检查的资料?
患者恶心呕吐,全腹广泛压痛,血压高,为何没有胃镜,腹部CT检查,用降压药物不理想,没查肾脏的CT以助诊