【病案介绍】
主诉
身高：102cm体重：18kg头围52cm胸围56cm腹围50cm.皮肤：皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，无溃疡。淋巴结：右颌下可扪及多个肿大的淋巴结，最大1.5*1.5cm,活动度可，压痛不明显。头部：头颅形态正常，无颅骨软化，前囟已闭，头发稀疏微黄。眼：眼球不突出，结合膜不充血，巩膜无黄染，无毕脱氏斑，角膜透明，无混浊或溃疡，瞳孔形圆，等大，对光反射灵敏。鼻：无畸形，可见清水样分泌物，无鼻翼扇动。耳：双外耳道无红肿，无溢脓、溢液，外耳无畸形。口腔：唇无皲裂，红润，粘膜无溃疡，无特殊臭味，乳牙16个，舌湿润，质淡红，苔薄白。咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大。颈部：颈软无抵抗，对称，无畸形，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓：无局限性隆起，无明显串珠、肋缘外翻，无鸡胸及漏斗胸，无桶状胸。肺部：两肺呼吸对称，无三凹征，双肺下部可闻少许湿啰音。心脏：心前区不隆起，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外约0.5cm,心律92/min,节律齐，各瓣音区未闻及杂音。腹部：腹平软，无包块，全腹无压痛，肠鸣音活跃。四肢、脊柱：脊柱无侧弯及压痛，四肢无畸形，关节无红肿热痛，无杵状指（趾），未见手、脚镯，双下肢无水肿。**及外生殖器：无异常发育。神经系统：肌力、肌张力正常。生理反射存在、病理反射（-）、脑膜**征（-）
现病史
身高：102cm体重：18kg头围52cm胸围56cm腹围50cm.皮肤：皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，无溃疡。淋巴结：右颌下可扪及多个肿大的淋巴结，最大1.5*1.5cm,活动度可，压痛不明显。头部：头颅形态正常，无颅骨软化，前囟已闭，头发稀疏微黄。眼：眼球不突出，结合膜不充血，巩膜无黄染，无毕脱氏斑，角膜透明，无混浊或溃疡，瞳孔形圆，等大，对光反射灵敏。鼻：无畸形，可见清水样分泌物，无鼻翼扇动。耳：双外耳道无红肿，无溢脓、溢液，外耳无畸形。口腔：唇无皲裂，红润，粘膜无溃疡，无特殊臭味，乳牙16个，舌湿润，质淡红，苔薄白。咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大。颈部：颈软无抵抗，对称，无畸形，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓：无局限性隆起，无明显串珠、肋缘外翻，无鸡胸及漏斗胸，无桶状胸。肺部：两肺呼吸对称，无三凹征，双肺下部可闻少许湿啰音。心脏：心前区不隆起，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外约0.5cm,心律92/min,节律齐，各瓣音区未闻及杂音。腹部：腹平软，无包块，全腹无压痛，肠鸣音活跃。四肢、脊柱：脊柱无侧弯及压痛，四肢无畸形，关节无红肿热痛，无杵状指（趾），未见手、脚镯，双下肢无水肿。**及外生殖器：无异常发育。神经系统：肌力、肌张力正常。生理反射存在、病理反射（-）、脑膜**征（-）
查体
身高：102cm体重：18kg头围52cm胸围56cm腹围50cm.皮肤：皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，无溃疡。淋巴结：右颌下可扪及多个肿大的淋巴结，最大1.5*1.5cm,活动度可，压痛不明显。头部：头颅形态正常，无颅骨软化，前囟已闭，头发稀疏微黄。眼：眼球不突出，结合膜不充血，巩膜无黄染，无毕脱氏斑，角膜透明，无混浊或溃疡，瞳孔形圆，等大，对光反射灵敏。鼻：无畸形，可见清水样分泌物，无鼻翼扇动。耳：双外耳道无红肿，无溢脓、溢液，外耳无畸形。口腔：唇无皲裂，红润，粘膜无溃疡，无特殊臭味，乳牙16个，舌湿润，质淡红，苔薄白。咽充血，扁桃体Ⅰ度肿大。颈部：颈软无抵抗，对称，无畸形，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓：无局限性隆起，无明显串珠、肋缘外翻，无鸡胸及漏斗胸，无桶状胸。肺部：两肺呼吸对称，无三凹征，双肺下部可闻少许湿啰音。心脏：心前区不隆起，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外约0.5cm,心律92/min,节律齐，各瓣音区未闻及杂音。腹部：腹平软，无包块，全腹无压痛，肠鸣音活跃。四肢、脊柱：脊柱无侧弯及压痛，四肢无畸形，关节无红肿热痛，无杵状指（趾），未见手、脚镯，双下肢无水肿。**及外生殖器：无异常发育。神经系统：肌力、肌张力正常。生理反射存在、病理反射（-）、脑膜**征（-）
辅助检查
当时就急查血常规，血红蛋白125G,红细胞压积，红细胞总数均未见异常B超检查未见异常。（当时考虑患者病情还算稳定，就择明日行胃镜检查）就给抗炎，保护胃粘膜，止血等对症支持治疗。于晚上，患都突然出现大呕血3次，伴大量血块，之后出现烦躁不安。神志不清：遂急查胃镜，示胃溃疡并穿孔。
病例来源：爱爱医
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全部评论
大家说得非常好。患者平时就有高血压，而且没有规律服药控制，所以患者发病前的血压应该比较高，心律应该是比较慢的，患者发病入院时查体：P110次/分，BP120/80mmHg,表明应该是休克早期咯，此时机体的反应应该比较迟钝咯，这可能也是造成患者腹膜**征不明显的一个因素吧。
考虑该患者发病这些天可能进食少，穿孔流出的液体没有很大的**性，所以腹膜**征不明显。我前段时间也接诊了个消化道穿孔的（女性、80岁、服用阿咖酚散几年）：腹痛6小时入院。PE:腹肌软、全腹压痛但没有反跳痛。制酸护胃后腹痛无好转，急查X光片示消化道穿孔。该患者近一个月来纳少，每天就喝点粥水。
一般入院的病人有消化道出血，最好做个腹部平片
真心希望能有更多的专家来到我们论坛，帮助患者解疑答惑
消化性溃疡穿透胃或肠壁全层，被邻近组织或器官所阻隔，末与腹腔相通，而粘连穿透入邻近器官，或形成包裹，称为穿透性溃疡(或包裹性穿孔)。
1、从楼主提供的病史看，胃镜的检查是在病情突然变化，大出血后作的。 2、我自己见到的病人，一般有胃病的患者心律都不快，一般都是在60+次左右，60多次的心律，每搏量不够的话，这样的病人常常会组织供血供氧不足，出现头晕，收缩压一般在100以下。因此，患者蹲位或者是其他使血液集中在下半身时 的**时，头晕症状更加明显。 3、没有出现腹膜**征，我认为：穿孔流出的物质被局限了，或者流出物质还没有达到令患者出现腹膜**征的程度。
回复 5楼 haidan292 血常规不会那么快就改变的，做胃镜时候血常规可以无改变
回复 11楼 jwj4653080 没有。
是否为胃后壁溃疡穿孔与胰腺粘连或被大网膜包裹呢？
昨天起出现呕血2次，量少，解黑便3次，今天晨起再次解黑便5次，说明病情进展快，入院时应该警惕。。
回复 7楼 lsl970130 是的，发觉做这行的，每时每刻都要多一个心眼。留意观察病情变化。要扩散思维。才能不误诊。学习了，谢谢大家的解答。
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昨天我院新收一个病人：男性，57岁，因“呕血伴黑便2天”入院。问病史，有胃溃疡病史数十年，平素饮酒每日500ML不等。间断服用胃药治疗，具体用药不详。一个星期前因头晕、咳嗽在当地诊所治疗，诊断高血压病、上呼吸道感染，给予硝苯地平缓释片，血塞通片、感冒通片，阿莫西林等药物治疗。于昨天起出现呕血2次，量少，解黑便3次，量也不多，呈柏油样便。同时伴有头晕，心悸，心慌，无腹痛，腹胀，当时未重视。于今天晨起再次解黑便5次，量仍不多,且此次无伴呕血。也无诉腹痛，腹胀。自觉乏力，口渴，头晕，心悸，心慌加重。遂来我院就诊。当时查体：P110次/分,BP120/80mmHg,神清,心肺检查无异常.腹平软,全腹无压痛及反跳痛,无肌紧张.肝脾未及,移动性浊音阴性.当时就急查血常规,血红蛋白125G,红细胞压积,红细胞总数均未见异常..B超检查未见异常.(当时考虑患者病情还算稳定,就择明日行胃镜检查)就给抗炎,保护胃粘膜,止血等对症支持治疗.于晚上,患都突然出现大呕血3次,伴大量血块,之后出现烦躁不安.神志不清:遂急查胃镜,示胃溃疡并穿孔.立急急诊手术治疗. 我不解的是,为什么患者出现了穿孔,但切没有腹膜炎的体征.有哪位可以解释一下呢.谢谢. 胃溃疡出血，并发穿孔。临床上有明显出血症状，并发穿孔也不奇怪，很多胃穿孔没有明显的腹膜**征体征，这种病人就容易误诊。该患者诊断及治疗及时，避免了不必要的麻烦。
回复 5楼 haidan292 是的,没有异常.血压也没有变化
患者都出现头晕心悸了，失血量起码在1000ml，血常规竟然没有明显的异常吗？
回复 2楼 xuxiangyouzou 第二种假设是不可能的.因为胃镜所见穿孔的面积很大了.而且病人已经是在两前天就开始呕血好几次了了.据说量有500ML以上呢.一直呕吐出来的物体,病人一直以为是吃了青菜所致.直到来我院住院,我们跟他说是胃出血,他都还不相信呢.不过奇怪的是,除了病人本身所说的头晕,还有心悸,每次上厕所后,都会觉得头晕眼花.外,无其它不适,特别是腹部的体征,一点都体现不出来
同意二楼的分析
2种可能，1.已穿孔，但穿孔部位流出 血液和胃液混合物，**性低，或者穿孔部位覆着血凝块阻止胃内容物流出。 2.本来没穿孔，胃镜检查时送气胃内压升高 致穿孔。