【 一般资料】 患者，女，32岁。
【 主诉】 2个月前在哺乳时发现**外上限有褶皱，以为是乳管阻塞而就诊。
【 辅助检查】 触诊时发现右侧**外上限有一个肿块。随即进行乳腺X线摄影，显示右侧**一个异构型针花状，直径约2cm的肿块，且该处皮肤增厚，在肿块区发现了大面积的超声高回声区。4天后对乳腺肿块进行穿刺活检，标本病理检查发现为乳腺浸润性导管癌（中分化，无淋巴血管浸润）（图2A和2B）和导管原位癌（包含小叶的中高极核级）。免疫组化染色显示人表皮生长因子受体2型（HER2）过度表达（3+）（图2C），雌激素受体和孕激素受体蛋白检测为阴性。第二天，**磁共振成像（MRI）显示**组织有明显的致密度增高。在T2加权图像显示右侧**外上象限面积减少衰退的2厘米直径与针花样边界，与邻近乳腺实质相比低增强，提示外周边缘增强。这些图像还显示了可能有另一个直径1.6厘米的肿块。两天后，右侧**的第二声像图发现一个另外的，更早的低回声肿块，体积为1.6厘米×1.1厘米×2厘米，位于外上象限，边界不规则，有增加的血管流量（图1A）。基因BRCA1和BRCA2基因突变检测为阴性。[attach]1590220[/attach][attach]1590219[/attach]6天前，患者在服用17毫居里的18F-脱氧葡萄糖后，在其它医院进行了正电子断层扫描，发现在右边的**和右腋下的两个活动小病灶有广泛的代谢活动，表示可能有淋巴结转移。前端的左肩胛骨处还发现有一个增加的代谢活动点。腹部和骨盆CT扫描，发现肝多发实性病灶（直径≤1.6厘米），认为有肝脏转移。（图1B）该患者被诊断为肝脏转移的晚期HER2阳性乳腺癌。
【 治疗】 本病例选择了卡铂，多西他赛，曲妥珠单抗对患者进行联合治疗，给药时间间隔为3周。经过两个周期的治疗发现，肿块几乎消失，皮肤的变化也已消退。4个周期后，影像表明肝脏的转移灶均消失，腋窝的病灶也消失。患者共接受了8个疗程的治疗，然后继续曲妥珠单抗单药治疗。在开始治疗一年后再进行检查，腹部CT扫描显示除了左叶单发病灶（图1D）外其它所有的肝脏占位性病变均已治愈，为了进一步确认肝左叶肿瘤，进行了MRI检测，发现其在T1加权图像上呈现低信号，在T2加权图像上呈现高信号，其特点与小囊肿一致。**X光检查显示右侧**的外上象限有广泛的多形性钙化与一个模糊的肿块。超声检查在10点钟位置显示还有一个小的残留物。**MRI（图1C）显示一个放大的不规则的区域，最大尺寸可达至5.4厘米，从右**的外上象限延伸到上部内象限。增强的MRI可能是由新辅助治疗的炎症反应与残余肿瘤相结合所致。后对其进行了右**切除术和即刻**再造。术后继续曲妥珠单抗单药治疗。现已是**切除术1.5年后和确诊2.5年后，患者没有复发的迹象。
【 讨论】 在此类情况下，医生应该先证实是否有肝脏转移。在乳腺癌患者中对是否存在转移的准确评估是非常重要的，因为它将决定癌症是可治愈还是不可治愈，并具有明显不同的治疗目标。在过去，像这样的已转移的乳腺癌患者很少进行手术，主要是因为复原或手术创伤造成过度负担，导致寿命较短。通常只对大型原发肿瘤且对全身治疗没有反应时，为了缓解患者症状而进行手术。然而，因为更先进的治疗方案和转移性肿瘤的早期诊断，现在的转移性乳腺癌患者的中位生存期为12个月至42个月。此外，在过去的十年中，回顾性研究表示接受原发肿瘤切除术的IV期乳腺癌患者生存质量会更好。在某些情况下，原发肿瘤成为患者的症状的主要来源，则需要考虑手术。而本病例中，由于患者年轻，身体状况较好，具有良好的功能状态。为了尽可能地避免额外的化疗，以及担心单用曲妥珠单抗治疗不能阻止她的**肿瘤的进展，虽然为已有肝脏转移的HER2阳性乳腺癌患者，仍对其进行了右**切除术和即刻**再造。确诊14个月后，患者没有残留病灶或复发的迹象。她是否该继续曲妥珠单抗治疗，如果是的话，该持续多久呢？这是医生考虑的最大的问题。曲妥珠单抗单药维持治疗的合适的持续时间现在仍是未知。然而，曲妥珠单抗治疗是昂贵的，每年大概需要40,000美元的成本。另外，有一系列证据证明局部的原发肿瘤切除治疗后的患者在停止曲妥珠单抗治疗后，也可以处于长期无病生存期。因此，如果患者的症状持续性缓解，停止曲妥珠单抗的治疗也是合理的。另外，曲妥珠单抗治疗的人群具有较高的中枢神经系统转移癌的风险，超过30%的这类患者可能有大脑转移，其原因可能是HER2阳性乳腺癌的高侵袭性和高转移性，且曲妥珠单抗的血脑屏障的渗透性有限。但是，尽管脑转移的风险率很高，目前并没有明显的数据能支持作为常规筛查。总而言之，现在对HER2阳性乳腺癌患者的大脑转移癌筛查并不是必要的，但是如果出现神经系统异常表现时，则需进行影像学检查。