【病案介绍】
主诉
张某，女，60岁，农民。2012年11月21日初诊。
进食不利月余。
现病史
病人与一个月前无诱因出现咽喉及胸骨后不适，饮食减少，未经处理，后逐渐加重，在某诊所用庆大霉素片、奥美拉唑胶囊治疗三天无效，遂来我处就诊。发病来，患者神志清，饮食差，睡眠尚可，大小便正常。
既往史
无肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史，无外伤手术史，无高血压及糖尿病史。
个人史
无烟酒等其它不良嗜好。
查体
T：36.6℃，P：83次/分，R：21次/分，BP：110/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无紫绀及黄染，无出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。耳鼻无畸形，未见异常分泌物，乳突及鼻旁窦无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉未见充盈。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊未闻及干湿啰音及哮鸣音。心尖搏动不能明视，心前区无震颤，心脏相对浊音界无扩大，心律83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，上腹部轻微压痛，无反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无紫绀及黄染，无出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。耳鼻无畸形，未见异常分泌物，乳突及鼻旁窦无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉未见充盈。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊未闻及干湿啰音及哮鸣音。心尖搏动不能明视，心前区无震颤，心脏相对浊音界无扩大，心律83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，上腹部轻微压痛，无反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出。
【诊治过程】
初步诊断
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无紫绀及黄染，无出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。耳鼻无畸形，未见异常分泌物，乳突及鼻旁窦无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉未见充盈。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊未闻及干湿啰音及哮鸣音。心尖搏动不能明视，心前区无震颤，心脏相对浊音界无扩大，心律83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，上腹部轻微压痛，无反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出。
【其他】
发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无紫绀及黄染，无出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。耳鼻无畸形，未见异常分泌物，乳突及鼻旁窦无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉未见充盈。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊未闻及干湿啰音及哮鸣音。心尖搏动不能明视，心前区无震颤，心脏相对浊音界无扩大，心律83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，上腹部轻微压痛，无反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出。
病例来源：爱爱医
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全部评论
另外也应该查一查hp
我觉得对于这种西药效果不好的，可以配合中药汤剂，疗效也很好
建议肝胆超声检查一下，还有患者是否有精神方面的如焦虑等。
回复 6楼 山野医夫 感谢您的指导 鲜花送上~~~~~~~~~
浅表性胃炎，食道炎，有时候真比较难。就单纯的用庆大霉素片、奥美拉唑胶囊如果是反流性食道炎和HP感染的话即使药有效也没那么快，感觉还是药力单薄。如果是十二指肠反流的话就更没有效果了。
食管还流性胃炎？+动力药+保护胃粘膜药
稍稳定后，可配合蜂胶吃，营养还消炎效果非常好，用过很多例胃炎患者
处方：1.雷贝拉唑肠溶胶囊20mg o.m qd 2.马来酸曲美布丁分散片0.1 tid po 3.克拉霉素片0.25 bid po 4.硫糖铝咀嚼片1.0 tid po 5.阿莫西林胶囊0.5 tid po
手机照的 很不清晰 各位将就看吧