主诉

患者男性，79岁，
2011年8月11日因腹胀、腹痛4d,加重1d来我院就诊。

既往史

既往有高血压、糖尿病病史。

查体

T：38.8℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：130/70mmHg
lmmHg（1mmHg=0.133kPa），体质量70kg.患者神志清楚，心肺无明显异常，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛明显，以左下腹部明显，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音（一），肠鸣音较弱，未闻及血管杂音。

辅助检查

尿常规：尿酮体（一），尿糖（+）。术前血常规、肝功、肾功、心肌酶正常，血糖8.2mmol/L,白蛋白34.5g/L.腹部B超示：肝胆胰脾肾未见异常，考虑左结肠实性包块。腹部CT:横结肠或小肠间质瘤；肠梗阻。

初步诊断

临床诊断为“腹腔内占位（小肠闻质瘤？）、急性弥漫性腹膜炎、急性不全性肠梗阻。

【处理】 拟在全麻下行”剖腹探查+小肠结肠肿瘤切除术“.入手术室后，锁骨下静脉穿刺成功后以**4mg、**0.2mg、依托咪酯8mg,丙泊酚20ml/h诱导气管插管，接麻醉机机控呼吸（VT500ml,呼吸12次/min），术中吸入异氟烷维持（2%）、肌松药用阿曲库铵，术中心律维持在80——90次/min.血压维持在130/50mmHg.手术行”胆囊切除、胆总管探查、T管引流及腹腔引流术“.术中经过顺利。历时2.5h.术中输乳酸钠林格氏液1500ml,羟乙基淀粉500ml,术中出血约100ml,尿量500ml.手术结束后安返ICU按常规行全麻复苏。入ICU时情况：体温37.2℃，脉搏118次/rain.呼吸23次/rain,血压145/73mmHg,随机血糖10.6mmol/L,给予机械通气、补液、抗感染、营养支持等对症处理。术后1h患者心电图示Ⅲ、aVFST-T改变，术后1.5h患者自主呼吸消失、血压下降至81/53mmHg,给予羟乙基淀粉静脉滴注，并给予多巴胺持续静脉泵内注射。急查血气分析示：PH7.40、PCO236.1mmHg、PO2mmHg、HCO2--22.3mmol/L、SO298%（吸氧浓度40%）。术后4.5h患者自主呼吸恢复。术后9h患者神志仍未转清，给予纳洛酮0.8mg持续静脉泵内注射。术后11h患者神志转清，肌力恢复，拔除气管插管。血常规：白细胞11.6×109/L、中性粒细胞84.8%、血红蛋白111g/L、血小板173×109/L;谷丙转氨酸5.7U/L、白蛋白19.1g/L;血尿素7.9mmol/L、Cr96.9弘mol/L;血Na139.7mmol/L、血K3.96mmol/L、血CL106.1mmol/术后病例分析：手术后苏醒恢复时间通常在60——90mmin之内，全身麻醉患者术后超过2h意识仍不恢复，即可视为术后麻醉苏醒延迟。老年患者脏器功能储备低且功能下降，术后容易因**物代谢缓慢而出现苏醒延迟等。该病例为79岁老年人，术前蛋白已低于正常，为34.5g/L,术后进一步降低至19.1g/L,逐一排除上述其他因素，考虑该病例苏醒延迟的主要原因是老龄与严重的低蛋白血症。肝肾疾患或营养不良低蛋白血症患者药物作用时间延长。结合该病例，我们考虑血清白蛋白结合率与亲和力下降，是导致患者**物相对过量、时效延长，发生苏醒延迟，甚至一度出现自主呼吸消失长达3h的主要原因。患者术后血清白蛋白下降剧烈，我们认为是肠道手术后肠壁水肿、通透性增高，渗出增多所致。此外，患者术后血压下降，导致脏器灌注下降、**物代谢、清除减慢，加重了苏醒延迟。经对症处理、促醒等措施，患者最终在术后1lh苏醒。对于术后复苏的患者，应严密观察，仔细寻找可能引起苏醒延迟的原因，及时处理，尽快使患者恢复。