主诉

患者，男，41岁，汉族
以“上腹部疼痛12小时”为主诉入院。

现病史

患者自诉2天前中午饮白酒约500g，1天前中午再次饮白酒约100g，1天前下午自觉胸闷不适，故在家休息，未进食水。入院当天凌晨2点左右，患者少量进食进水后，出现上腹部持续性隐痛不适，未予处理。晨起患者感上腹痛痛逐渐加剧，故自服“胃康宁胶囊”治疗，但腹痛仍不缓解，且逐渐加重呈持续***痛不适，故12点左右就诊于当地街道门诊，以“胃肠炎”诊断给予静脉滴注奥美拉唑注射液、补液治疗，并肌注山莨菪碱注射液解痉止痛。经治疗后患者疼痛不缓解，故至我院就诊，门诊给予相应检查后，以“腹痛待查”收住我科。　　病程中，患者神志清，精神欠佳，无发热寒颤，下午入院时呕吐1次，呕吐物为白色泡沫状胃内容物，无腹泻黄疸，睡眠不佳，小便正常，晨起解少量黑色干便1次。

既往史

否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。1982年行阑尾切除术。否认药物、食物及其他过敏史。

个人史

患者吸烟史20年，约20支/天，饮酒史20年，每周1~2次，每次约400~500g。

查体

36.5℃，脉搏：82次/分，呼吸：19次/分，血压：130/70mmHg，神志清，精神欠佳，心肺检查无特殊。腹部平坦，无包块，腹壁静脉无曲张，肝脾未触及，全腹有压痛，上腹最重，全腹无反跳痛、无腹肌紧张，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2~3分钟1次，右下腹可见麦氏点4cm长陈旧性手术瘢痕。

辅助检查

心电图正常。胸部正位片、腹部平片未见明显异常。血清淀粉酶183U/L。白细胞计数20.29×109/L，中性粒细胞百分比82.24%，中性粒细胞计数16.78×109/L。B超：脂肪肝浸润，胆、胰未见明显异常。

初步诊断

　　入院诊断急性胰腺炎

诊治经过

给予外科常规护理，一级护理级别，嘱患者禁食水，予完善相关术前检查并进一步查尿淀粉酶、上腹部CT，复查血常规、血淀粉酶后，给予心电监测以观察生命体征变化，吸氧支持，予胃肠减压，建立静脉通路，给予静脉滴注头孢噻肟钠+甲硝唑抗感染，补液支持以维持电解质、酸碱平衡。肌肉注射盐酸哌替啶止痛。静脉滴注奥美拉唑抑制胃酸分泌，24h泵入奥曲肽注射液抑制胰腺分泌。并予中药清胰汤口服以疏肝理气、通腑止痛。　　经上述治疗后患者腹痛缓解，入院相关检查回报：尿淀粉酶1200U/L，血清淀粉酶239U/L，脂肪酶为1234U/L，中性粒细胞百分比为87.01%，白细胞20.73×109/L，中性粒细胞绝对值18.03×109/L。总胆红素为12.80μmol/L，非结合胆红素7.00μmol/L，结合胆红素为0.60μmol/L，葡萄糖6.33mmol/L。上腹部CT示：胰头肿大伴周围渗出，并累及十二指肠降段；胆囊炎。检查结果符合入院诊断，故继续执行入院诊疗计划。　　转归继续予上述保守治疗方案，24h后奥曲肽泵入改为一日3次皮下注射治疗，并给予金黄膏贴敷、上腹部特定电磁波（TDP）理疗等辅助治疗以活血化瘀、促进炎性物质吸收，保证营养支持，促进机体恢复。　　治疗1周后，患者腹痛完全消失，正常进食，复查上腹部CT见胰腺周围渗出消失，胰腺肿胀较前明显减轻，病情恢复良好，痊愈出院。　　1年后，患者再次因“持续加重性中上腹部疼痛3小时”收住我科。无饮酒诱因，因既往有急性胰腺炎病史，故查上腹CT示：胰头肿大伴周围渗出；考虑急性胰腺炎。但患者甘油三酯为5.93mmol/L，总胆固醇结果为6.93mmol/L，故考虑本次病因为高脂血症，同时予降脂药物以行病因治疗。经内科保守治疗后，再次治愈出院。

【病例摘要】 从一例病例看急性胰腺炎的诊治
【病例分析】 　　鉴别诊断　　急性胰腺炎须与如下疾病相鉴别：　　急性胆囊炎患者右上腹胀痛或绞痛，向右肩背部放射，可伴恶心、呕吐、黄疸。查体墨菲征阳性，B超可确诊。血清淀粉酶可升高，但不超过正常值的2倍。　　消化道溃疡急性穿孔患者多有上消化道溃疡病史，常因进食不当而突发上腹部刀割样疼痛，腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张，可呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，X线可见膈下游离气体，血淀粉酶虽升高，但不超过500U/L。　　急性胃肠炎该病患者有不洁饮食史，上腹部疼痛为阵发性，可伴恶心、呕吐和腹泻，呕吐后腹痛缓解；而急性胰腺炎患者腹痛剧烈，向腰背部放射，呕吐后腹痛不缓解。急性胃肠炎血、尿淀粉酶均正常。　　心肌梗死患者多有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，可明确鉴别。血清心肌酶升高，但血尿淀粉酶正常。急性胰腺炎的病因及诊断要点　　病因急性胰腺炎常见的致病因素为胆道结石、饮酒、十二指肠液反流疾病、上腹部创伤、胰腺血循环障碍、暴饮暴食、感染、药物、高脂血症、高钙血症等。我国最常见病因为胆石症（包括胆道微结石）、酒精、高脂血症。故对有胆囊炎、胆囊结石病史的患者，需警惕急性胰腺炎的发生。　　诊断要点对以腹部疼痛为主诉来就诊的患者，接诊医生需考虑的病变脏器主要为胆囊和胆管、肝脏、胃肠道、胰腺、心脏、肺部、肾脏、阑尾以及动脉瘤，通过伴随症状、发病前状况及辅助检查，一般均可对病因做出大致判断。　　急性胰腺炎患者年龄一般在20~50岁，有胰腺炎或胆石症病史，或是近日有饮酒史。其主诉为不同程度的上腹部疼痛，轻者仅有上腹部不适，重者可呈持续性剧烈疼痛，甚至为刀割样疼痛。疼痛可放射至背部和双肋缘，多伴恶心、呕吐和食欲减退。体格检查有上腹部压痛，轻者仅为上腹部轻微压痛，重者可呈急性腹膜炎体征；肠鸣音多减弱或消失。严重的出血性胰腺炎可合并腹膜后出血而出现Grey-Turner征（双侧或者单侧腰部皮肤出现蓝-绿-棕色大片不规则瘀斑）或Cullen征（脐周围或下腹壁皮肤发蓝）。　　在急性胰腺炎的诊断中，持续性中上腹痛的临床表现是最重要的，进一步检查血清淀粉酶增高、影像学改变，并进一步排除其他疾病，可以诊断本病。血清和尿淀粉酶值越高则诊断越明确，但淀粉酶升高的幅度和病情严重程度不成正相关。CT扫描不仅能诊断急性胰腺炎，而且能为鉴别水肿性和出血性坏死提供很有价值的依据，在胰腺弥漫性肿大的背景上若出现质地不均、液化和蜂窝状低密度区，则可诊断为胰腺坏死，是急性胰腺炎手术治疗的指征之一。一般急诊患者，CT平扫多可反应病情，必要时可行增强CT以进一步明确。　　在急性胰腺炎的临床诊疗中，必须对病情进行动态观察，对该病的严重程度评估指标进行相应评估，以免病情发生恶化时因诊治延误而耽误疾病的治疗或转诊时机。治疗注意事项　　急性胰腺炎的初期治疗最主要的是禁食水、胃肠减压和补液治疗。对于症状较轻、不能积极配合治疗的患者，腹胀不明显的时候，也可以酌情考虑不予胃肠减压。诊断明确后，可以给予注射盐酸哌替啶（**）镇痛治疗，注意不要给予**以免引起奥狄氏括约肌收缩而加重病情。其次便是给予对症治疗及支持治疗，并结合中医中药治疗以促进病情转复。需注意的是，要密切观察病情变化，在保守治疗中病情恶化的，给予及时转诊以进一步治疗。