经验教训： ①肝硬化患者应用免疫抑制剂要慎重，必须用时要充分评估，包括既往疾病史，如结核、消化性溃疡、糖尿病等，以及有无HBV、HCV**和细菌感染证据，并通过实验室和物理检查确定。 ②肝性脑病、酒精戒断症状要与中枢神经系统感染鉴别：肝硬化慢性肝性脑病初期多表现为性格和行为异常，重者可昏迷，常常有诱因，对症治疗后大多数可缓解，很少表现为频繁抽搐和定位体征。酒精戒断症状多表现为对称性震颤，重者可出现幻觉，谵妄，一般发生在戒酒后1周以内。

患者CT、MRI检查均显示颅内多发脓肿，结核性可能性大。脑脓肿为常见的颅内感染性疾病，CT、MRI为首选检查方法，MRI由于多序列、多方位成像，更具优势。可确定大部分脓肿的存在及位置、大小、数目和形状。结核杆菌引起的中枢神经系统感染多由血行播散而来，可侵及脑膜和脑实质。表现为结核性脑炎、脑脓肿，多伴有结核性脑膜炎，随着疾病的进展，可见结核结节、脑膜增厚粘连，病变多位于颅底，引起颅底脑池、室的形态改变，合并脑积水。尚需根据临床与颅内多种疾病如细菌性脑脓肿、颅内胶质瘤、转移瘤等鉴别。 根据以下临床证据考虑结核性脑膜脑炎。①长期大量饮酒，在此次发病之前肝功能已经受损，低蛋白血症、营养状态不良，是结核病的好发人群。②患者在酒精性肝硬化的基础上应用较大量激素，使其免疫水平进一步下降，是结核的诱发因素。③疾病早期外周血白细胞正常，中性粒细胞比例下降，符合结核病等特异性感染的表现。后期随着昏迷气管插管的实施，细菌感染的危险性增大，外周血白细胞及中性粒细胞比例明显升高。④头颅核磁呈多发环形强化病灶，考虑中心低密度区域为干酪坏死性病变，周围强化为炎性肉芽肿性病变，强化病变外层脑组织受压后水肿，支持结核性脑膜脑炎的影像学特点。⑤患者脑脊液生化检查接近正常，而颅内病变出现环形强化，说明该患者颅内结核感染时间较长，脑膜病变已处于好转期，而脑实质病变仍为急性活动期。⑥在抗结核治疗初期，患者体温有所下降，提示诊断性治疗是正确的。⑦从病史和辅助检查结果看，可以排除细菌性脑脓肿、脑囊虫病、病毒性脑膜炎等其他中枢神经系统感染。

患者长期大量饮酒导致酒精性肝硬化，在此基础上仍过量饮酒出现酒精性胆汁淤积，激素治疗1周后出现“带状疱疹”，是免疫功能受抑制的表现。继续使用激素出现发热，发作性头部颜面抽搐，早期MRI未发现异常，被认为“酒精戒断”和“肝性脑病”，对症治疗无效。转入我院后抽搐频繁，偶有意识障碍，逐渐出现右下肢肌力减退，嗜睡、昏迷。患者在戒酒早期并未出现抽搐，戒酒1~2个月后才出现抽搐、意识障碍，不能用酒精戒断症状解释。根据患者肝脏功能的评估和临床表现，也难以用肝性脑病解释。后经CT、MRI证实中枢神经系统感染，脑实质内多发脑脓肿。患者胸片CT提示：双侧胸膜增厚，右侧少量胸腔积液。不能除外既往有结核性胸膜炎病史。此次在肝硬化、免疫功能差的基础上，大量饮酒，又使用了较大剂量的免疫抑制剂，使机体免疫功能进一步下降，CD4/CD8明显降低，先出现带状疱疹，后又出现血播性结核性脑脓肿。患者脑脊液变化不典型，脑膜**征不明显，考虑以脑实质病变为主，形成结核包裹有关。

诊断分析： 患者青年男性，有长期大量饮酒史，近期出现腹胀，双下肢水肿，化验肝功能异常，白蛋白明显降低，肝炎病毒指标均阴性，彩超提示“肝硬化，腹水”，因此“酒精性肝炎，肝硬化，腹水”诊断明确。治疗中因黄疸加重，应用了较长时间、较大剂量的激素，患者的免疫功能由于疾病本身和药物的双重因素明显降低，CD4/CD8降至0.52。用药1周时出现胸背部带状疱疹，用药2周后出现发热，频繁抽搐，嗜睡，右侧肢体肌力减弱，巴氏征（+），CT、MRI证实：中枢神经系统感染，脑内多发占位，脑脓肿，结核性可能性大。虽积极给予了联合抗结核治疗以及对症支持治疗，但终因病情过重死亡。死亡诊断：“酒精性肝炎，肝硬化，腹水，腹腔感染？胸腔积液；带状疱疹；应激性溃疡；多发性脑脓肿，结核性可能性大，脑疝。”

改患者属于多器官功能衰竭而死，但是明确的是中枢神经系统病变，CT疑为脑脓肿，那么考虑为感染性的，当然病因比较明确为感染性腹膜炎，患者乏力可以是低蛋白，低钾造成的，但是该患者入院检查有以下病毒性感染的体征，（胸背部可见带状疱疹，大部分已结痂）而脑脊液穿刺检查压力250 cm H2O，外观黄色清亮，总细胞数5/mL，白细胞2/mL，五管糖试验（+），潘氏试验（+），蛋白质650 g/L，糖、氯化物正常， 提示的是病毒性脑炎，所以死亡的原因是比较明确的，墨汁染色、抗酸染色阴性，那么可以排除结核感染