主诉

患者男，73岁，
因反复呕血、黑便3个月就诊。

辅助检查

胃镜检查示（图1）：胃体下段前壁及小弯巨大黏膜下降起，伴局部溃疡形成，考虑胃间质瘤可能。上腹部CT检查示（图2）：胃小弯及肝胃间隙占位性病变。超声内镜检查示（图3）：病灶为胃壁黏膜下层来源，最大径约6cm,以高回声为主，内部回声不均匀，见散在片状低回声区域；超声内镜弹性成像显示病灶处以绿色为主伴局部嗽色及红**域相间的结构，提示病灶弹性不均一，虽主体较软，但内部有局部较硬的区域及液化坏死区域。根据下沫超声内镜及弹性成像特征，初步诊断为胃脂肪肉瘤可能，拟行胃大部切除术。术中胃黏膜下至浆膜外见淡黄色肿瘤，大小约14cmx8cmx3cm,呈胃壁内生长并向浆膜外凸出，包膜完整，切开观察组织呈淡黄色。病理示（图4）：病变位干黏膜下层，肿瘤细胞呈梭形及脂肪细胞，少部分伴有纤细的血管网及较多薪液，大部分区域呈脂肪瘤样结构，其中细胸核增大，少数区域可见明显增大、深染的细胸核。负疫组化（图5）：Vimentin少数（+），CD-117肥大细胸（+）、肿瘤细胞（一），CD34血管（+）、肿瘤细胞（一），desmin（一），SMA（+），5-100少数（+）。

初步诊断

胃脂肪肉瘤

【讨论】 脂肪肉瘤为较常见的间叶组织来源恶性肿瘤，常发生于四肢、后腹膜等部位。原发性胃脂肪肉瘤临床十分罕见，自1941年首例报ih以来，国外共报道约14例，国内报道5例。文献报道显示，胃脂肪肉瘤内镜下表现为黏膜下降起病变，与胃间质瘤不易区分，多数为平术后病理确诊。超声内镜为诊断胃黏膜下病变的最佳平段，脂肪（肉）瘤常来源于胃壁第3层（黏膜下层），以高回声为主，而胃肠道间质瘤则常起源干第2或第4层，以低回声为主，故可根据病变起源胃壁层次及回声特征做出准确的判断。回顾文献显示，国外仅2例关干胃脂肪肉瘤超声内镜影像描述，且其术前超声影像均考虑脂肪瘤，但术后病理证实为脂肪肉瘤。目前，国内尚无超声内镜诊断胃脂肪肉瘤报道。我们应用超声内镜及超声内镜弹性成像诊断本例胃脂肪肉瘤，患者内镜下表现为黏膜下降起伴局部溃疡形成，因怀疑为胃间质瘤行超声内镜检查，超声影像显示病灶来源干胃壁黏膜下层，呈高回声，故考虑脂肪来源肿瘤，因肿瘤较大，内部回声不均匀，且超声内镜弹性成像显示病变虽质地柔软（以绿色为主），但弹性不均一，局部有蓝色及红**域，提示存在局部组织僵硬（蓝色）及液化坏死（红色），与我们之前观察的胃良性脂肪瘤呈均匀绿色的弹性成像特征不同，故考虑该病变恶性可能。超声内镜弹性成像是近年应用干临床的超声内镜诊断新技术，可通讨组织弹性系数/顺应性的不同对病变的良恶性做出判断，国内外研究初步显示了其在胰腺病变及淋巴结良恶性鉴别中的应用价值，但目前尚无在胃脂肪瘤及脂肪肉瘤诊断中应用的报猫。虽然本例超声内镜影像极为罕见，但我们根据本例患者超声内镜弹性成像特征与胃脂肪瘤弹性影像（常呈均匀的绿色）的区别并结合超声内镜影像对其做出了准确的术前判断，并最终得到手术切除标本病理证实。