很好的病例,咱的水平有限,就好好学习一下.

入院初步诊断：目前诊断：1.肺炎并脓胸 2.全身炎症反应综合征 3.急性腹泻病。 治疗上的困惑是，用培养药敏试验提示的敏感抗生素进行治疗已1周多，且换用罗氏芬也已经4－5天，脓液仍每日25－50ml，仍为脓性。考虑引流管在胸腔内作为异物是否会**胸腔渗出，导致引流液持续较多，而且引流管位置位于最低处，仅引流脓液，上面的空气未能引流出，且空气不能自行吸收，是否可以拔管。外科意见是引流液25ml对于1岁8个月的孩子来说还是很多，而且若为导管**，引流液也应为清液，不会为脓性，建议暂缓拔管。 马链球菌(Streptococcus equi)属于兰氏分菌的C群链球菌,包括马链球菌马亚种(Streptococcus.equi subsp.equi)、马链球菌兽疫亚种(S.equi subsp.zooepidemicus)和马链球菌类马亚种(S.equi subsp.equisimilis)其中兽疫亚种没有宿主专嗜性,容易发生变异,来源不同的菌株抗原性可能不同.该菌可通过消化道、外伤、手术、注射疫苗或治疗等途径感染多种动物,引发败血症、脑膜炎、心内膜炎、关节炎、乳腺炎等.人类因食用污染的食物或与发病动物密切接触后,亦可引发该菌感染.马链球菌兽疫亚种主要引起猪的链球菌病,曾在我国华南、西南和华东等地区广泛流行,至今仍给我国养猪业造成较大的危害.毒力因子(virulent factor)是指构成细菌毒力的物质.马链球菌兽疫亚具有类M蛋白、金属结合蛋白、链激酶、IgG结合蛋白、纤连蛋白、透明质酸荚膜等毒力因子,在该菌感染、侵袭以及抵抗机体吞噬的过程中,起着重要的作用. 最后行：内行纤维板剥脱术，防止将来单侧胸廓畸形 最后诊断：1.肺炎并脓胸 2.全身炎症反应综合

马链球菌　　马链球菌S. equi 　　( 一)形态与染色 　　革兰阳性球菌，呈单个或成双排列。 　　( 二) 培养特性 　　在血琼脂平板上35℃培养18 ~24 h ，形成较小、凸起、圆形、β溶血的灰白色菌落。 　　( 三) 生化反应 　　触酶试验阴性，分解葡萄糖和蔗糖，不分解乳糖、甘露醇、棉子糖、水杨苷和山梨醇，精氨酸水解酶试验阳性，七叶苷、PYR 、CAMP 试验阴性，6.5% NaCl 肉汤不生长。 　　( 四)鉴别要点 　　1.本菌特征革兰阳性球菌，单个、成双或链状排列，菌落较小，有β溶血环，触酶和CAMP、七叶苷试验阴性，6.5% NaCl 肉汤不生长。 　　2. 与化脓性链球菌和无乳链球菌的鉴别 三者菌落均为β溶血，无乳链球菌CAMP 试验阳性，而马链球菌和化脓性链球菌则为阴性。化脓性链球菌与马链球菌间的区别在于前者PYR 试验阳性，后者则阴性。 　　( 五) 临床意义 　　马链球菌是一种条件致病菌，可从伤口感染和菌血症等标本中分离。

诊断：左肺马链球菌肺炎合并脓血气胸 依据：1.家住农村（考虑牲畜接触史） 2.咖啡色脓血样液体 3.血常规：WBC35.8×109/L，N50.7%，L30.9%， 4.胸水培养：马链球菌

1.小儿支气管肺炎: 2.细菌性胸膜炎伴左侧胸腔积液: 3.气胸: 诊断依据:(1).发热、咳嗽7天,痰多不易咳出;(2).查体有体温高、纵膈右移、左肺扣实、左肺呼吸音低，(3).辅助检查：胸部正位片：左侧大量胸腔积液、血常规：WBC35.8×109/L，N50.7%，L30.9%，镜检中性粒细胞呈核左移，8％见空泡变性，30％见中毒性颗粒，单核比例增高、胸水检验：李凡他试验阳性，白细胞计数440×109/L（多为脓细胞无法分类），镜检脓细胞满视野，胸水培养：马链球菌阳性;对环丙沙星，四环素，先锋噻肟，青霉素G敏感.(4).胸片示左侧气胸（肺组织压缩约20％）， 二.鉴别诊断: (1). 胸膜间皮细胞瘤并感染，依据：起病急骤、大量的胸腔积液、闭式引流抽出咖啡色脓血样液、胸水白细胞总数不太高、贫血、胸水培养有马链球菌、抗感染治疗效果欠佳。 (2).结核性胸膜炎 三.进一步的检查：影像学的进一步检查：CT或MRI，反复的胸水细胞学检查及抗酸杆菌的检查，结核菌素试验等。以明确诊断.

结核的话如果感染如此之重，经常是有腋窝淋巴结肿大，和颈部淋巴结的。孩子的话还有很多的有结核性的脑膜炎并发。这一例我认为结核可能性不大，如此短的时间出现这么多水，而且都是脓性的，和结核不相符。 看上面各位大大的讨论支持 感染和肿瘤 这个方向的诊断，还是做个ct吧。老是拍片子没用。看水有多少可用没用辐射伤害的B超来定位。

好帖子，这个病例还真是棘手啊，希望早日找出病因。 新人，学习ing

1：诊断及依据： 诊断：急性化脓性胸膜炎，依据：发热、咳嗽7天，加重伴气促3天；先前胸片提示“左侧大叶性肺炎，入院后行胸部正位片：左侧大量胸腔积液；血常规：WBC35.8×109/L，N50.7%，L30.9%，Hb69g/L，PLT589×109/L，镜检中性粒细胞呈核左移，8％见空泡变性，30％见中毒性颗粒，单核比例增高，占0.10。行胸腔闭式引流胸水常规：乳棕红色，浑浊，无凝块（低速离心后上清褐色，沉淀为乳白色），李凡他试验阳性，白细胞计数440×109/L（多为脓细胞无法分类），镜检脓细胞满视野，红细胞1－2/HP，比重1.043；胸水总蛋白32.1g/L,白蛋白16.4g/L；胸水培养：马链球菌。术后即拍胸片：1.左肺感染2.左侧气胸（肺组织压缩约20％）。 2:鉴别诊断及依据 应该与结核性胸膜炎，气胸相鉴别。 3:进一步检查； 应该做血液需氧菌和厌氧菌培养排除菌血症，结核菌素试验排除结核性。 治疗方案： 治疗：（1）以抗感染为主，胸穿抽液，脓腔冲洗及胸腔内注入抗生素；（2）对症治疗 。

行胸膜活检或胸腔镜下活检，鉴别结核、胸膜间皮瘤、肿瘤

一、诊断及依据： 1、支气管肺炎，化脓性胸膜炎并胸腔积液，依据：发热咳嗽，查体有体温高、纵膈右移、左肺扣实、左肺呼吸音低，辅助检查：胸部正位片：左侧大量胸腔积液、血常规：WBC35.8×109/L，N50.7%，L30.9%，镜检中性粒细胞呈核左移，8％见空泡变性，30％见中毒性颗粒，单核比例增高、胸水检验：李凡他试验阳性，白细胞计数440×109/L（多为脓细胞无法分类），镜检脓细胞满视野，胸水培养：马链球菌。胸腔闭式引流后1——左肺感染. 2、胸膜间皮细胞瘤并感染，依据：起病急骤、大量的胸腔积液、闭式引流抽出咖啡色脓血样液、胸水白细胞总数不太高、贫血、胸水培养有马链球菌、抗感染治疗效果欠佳。 3、肺结核并细菌感染，结核性胸膜炎并胸腔积液。依据：发热咳嗽、查体有左肺呼吸音低、引流液咖啡色、胸水的白细胞总数并不太高、贫血、胸水培养有马链球菌、抗感染治疗效果欠佳。 4、气胸，依据：胸片示左侧气胸（肺组织压缩约20％），考虑为胸膜本身的病变、更可能的是穿刺损伤。 二、鉴别诊断及依据：如果抗感染治疗逐渐趋愈，支持1诊断；如果胸水反复增多、血性、体质消耗明显、或有转移灶，胸水中找到恶性间皮细胞支持2；如果抗感染效果差，胸水中找到抗酸杆菌、结核菌素试验强阳性、抗结核治疗有效支持3. 三、进一步的检查：影像学的进一步检查：CT或MRI，反复的胸水细胞学检查及抗酸杆菌的检查，结核菌素试验等。

进一步检查胸腔镜做胸膜活检 CT 脱落细胞学检查

参考药敏抗生素治疗，ct和细胞学检查排除肿瘤

参考药敏抗生素治，ct和细胞学检查排除肿瘤

要考虑少见的胸膜间皮恶性肿瘤，以前实习的时候见过一例，也是以一侧大量胸腔积液，胸腔闭式引流见大量的血色和脓性渗出液。后经病理确诊为胸膜间皮恶性肿瘤，后无力回天。 不过上述疾病一般见于青壮年，根据上述病史估计肺部感染可能性大。

要考虑少见的胸膜间皮恶性肿瘤，以前实习的时候见过一例，也是以一侧大量胸腔积液，胸腔闭式引流见大量的血色和脓性渗出液。后经病理确诊为胸膜间皮恶性肿瘤，后无力回天。 不过上述疾病一般见于青壮年，根据上述病史估计肺部感染可能性大。

脓胸，依据 胸部正位片：左侧大量胸腔积液， 胸腔闭式引流抽出咖啡色脓血样液体约150ml

应首先排除肿瘤，建议进一步行CT检查以明确诊断