【病案介绍】
主诉
【讨论与分析】
【临床讨论】
【分析】
【**医师（感染内科，主治医师）】
：病例特点：（1）中年男性，长期高热，且血象增高明显，骨髓像为**性（2）经临床抗感染无效，且长期找不到具体感染病灶（3）疾病过程中出现新发肿大淋巴结，进展快。此患者不规则的发热给我们最初的印象并非一个很难解决的问题，但是，经过应用多种抗生素无效的情况下，使我们不得不转而考虑其他发面的问题。患者发热原因不明，可从以下三个方面着手考虑：（1）急性感染性疾病：患者首发症状为长期不规热，血象白细胞增加明显，且骨髓像为**性，有中毒颗粒，空泡变性，故入院后我们首先考虑感染性疾病，患者具有被狗抓伤的病史，故首先考虑立克次体感染，但患者应用泰力特、红霉素等药物无效，可基本除外。诊断主要问题在于感染部位，经入院后积极寻找未见具体病灶。一般来说，急性感染患者病程超过1个月，大多数患者临床可表现出具体病灶。而此患者应用广谱抗生素无效，且经多次血、尿、便，骨髓培养均未见病原菌，故可基本除外。还应除外细菌性心内膜炎，本病可首发症状为弛张高热，经多次心脏超声检查，未见异常。不支持细菌性心内膜炎的诊断：另外还需考虑（2）淋巴结结核（3）风湿类疾病，入院后行ANA、ENA,均为阴性，且患者无关节痛等表现，故目前支持风湿性疾病的证据不多（4）血液系统恶性肿瘤
【住院经过】
患者住院后给予短效胰岛素10,8,4治疗，考虑前期低血糖和高血糖现象，为防止黎明现象，于睡前半小时加用中效胰岛素4u,营养科会诊给予素食为主的糖尿病饮食每日1600kcal,血糖谱如下：（单位mg/dl）但5天后无明显原因血糖控制不佳，晚餐后血糖分别为303、278mg/dl,并于次日出现午餐后2小时出现低血糖反应，心慌为主，血糖67mg/dl,遂将午餐前胰岛素改为4u.考虑到其血糖特点，改用注射胰岛素与口服降糖药联合应用：格列奇特40mg,t.i.dProtaphoneHM8u,早餐前60分钟继续观察。改药后患者胃肠道反应较大，食欲减退且血糖监测不理想。表现为空腹血糖高，餐后血糖300~400mg/dl,考虑磺脲类降糖药效果不佳，改为早餐前短效6u,短效、中效胰岛素各6u混合提前于晚餐前1小时注射，并嘱患者少量多餐，每日分为5~6餐进食。后发生午餐前，早餐后两次低血糖，将胰岛素剂量改为：早餐晚餐诺和灵R6u4u诺和灵N5u6u监测血糖为嘱患者出院，加强自身血糖监测。
【讨论】
拟诊讨论以下问题：1.结合本例患者临床特点及辅助检查，其糖尿病诊断明确，分型以Ⅱ型糖尿病可能性大，但因其药物剂量未用到足量，不好诊断为继发失效，但目前为胰岛素需要型。2.其临床并发症：（1）近1年来未查眼底，应尽快请眼科会诊。（2）患者有手麻、脚麻，同时有过腱反射减轻，是否有糖尿病神经病变，应进一步明确。（3）患者尿蛋白为60mg/dl,但未查8小时尿蛋白，应尽快诊察。3.患者一过性意识抽搐史，意识不清，当时查血糖22mg/dl,故应主要查明低血糖症的发生原因，调节胰岛素剂量。但仍应排除其他导致低血糖的器质性疾病如胰岛素瘤或其他药物作用的可能性。
现病史
【讨论与分析】
【临床讨论】
【分析】
【**医师（感染内科，主治医师）】
：病例特点：（1）中年男性，长期高热，且血象增高明显，骨髓像为**性（2）经临床抗感染无效，且长期找不到具体感染病灶（3）疾病过程中出现新发肿大淋巴结，进展快。此患者不规则的发热给我们最初的印象并非一个很难解决的问题，但是，经过应用多种抗生素无效的情况下，使我们不得不转而考虑其他发面的问题。患者发热原因不明，可从以下三个方面着手考虑：（1）急性感染性疾病：患者首发症状为长期不规热，血象白细胞增加明显，且骨髓像为**性，有中毒颗粒，空泡变性，故入院后我们首先考虑感染性疾病，患者具有被狗抓伤的病史，故首先考虑立克次体感染，但患者应用泰力特、红霉素等药物无效，可基本除外。诊断主要问题在于感染部位，经入院后积极寻找未见具体病灶。一般来说，急性感染患者病程超过1个月，大多数患者临床可表现出具体病灶。而此患者应用广谱抗生素无效，且经多次血、尿、便，骨髓培养均未见病原菌，故可基本除外。还应除外细菌性心内膜炎，本病可首发症状为弛张高热，经多次心脏超声检查，未见异常。不支持细菌性心内膜炎的诊断：另外还需考虑（2）淋巴结结核（3）风湿类疾病，入院后行ANA、ENA,均为阴性，且患者无关节痛等表现，故目前支持风湿性疾病的证据不多（4）血液系统恶性肿瘤
【住院经过】
患者住院后给予短效胰岛素10,8,4治疗，考虑前期低血糖和高血糖现象，为防止黎明现象，于睡前半小时加用中效胰岛素4u,营养科会诊给予素食为主的糖尿病饮食每日1600kcal,血糖谱如下：（单位mg/dl）但5天后无明显原因血糖控制不佳，晚餐后血糖分别为303、278mg/dl,并于次日出现午餐后2小时出现低血糖反应，心慌为主，血糖67mg/dl,遂将午餐前胰岛素改为4u.考虑到其血糖特点，改用注射胰岛素与口服降糖药联合应用：格列奇特40mg,t.i.dProtaphoneHM8u,早餐前60分钟继续观察。改药后患者胃肠道反应较大，食欲减退且血糖监测不理想。表现为空腹血糖高，餐后血糖300~400mg/dl,考虑磺脲类降糖药效果不佳，改为早餐前短效6u,短效、中效胰岛素各6u混合提前于晚餐前1小时注射，并嘱患者少量多餐，每日分为5~6餐进食。后发生午餐前，早餐后两次低血糖，将胰岛素剂量改为：早餐晚餐诺和灵R6u4u诺和灵N5u6u监测血糖为嘱患者出院，加强自身血糖监测。
【讨论】
拟诊讨论以下问题：1.结合本例患者临床特点及辅助检查，其糖尿病诊断明确，分型以Ⅱ型糖尿病可能性大，但因其药物剂量未用到足量，不好诊断为继发失效，但目前为胰岛素需要型。2.其临床并发症：（1）近1年来未查眼底，应尽快请眼科会诊。（2）患者有手麻、脚麻，同时有过腱反射减轻，是否有糖尿病神经病变，应进一步明确。（3）患者尿蛋白为60mg/dl,但未查8小时尿蛋白，应尽快诊察。3.患者一过性意识抽搐史，意识不清，当时查血糖22mg/dl,故应主要查明低血糖症的发生原因，调节胰岛素剂量。但仍应排除其他导致低血糖的器质性疾病如胰岛素瘤或其他药物作用的可能性。
查体
【讨论与分析】
【临床讨论】
【分析】
【**医师（感染内科，主治医师）】
：病例特点：（1）中年男性，长期高热，且血象增高明显，骨髓像为**性（2）经临床抗感染无效，且长期找不到具体感染病灶（3）疾病过程中出现新发肿大淋巴结，进展快。此患者不规则的发热给我们最初的印象并非一个很难解决的问题，但是，经过应用多种抗生素无效的情况下，使我们不得不转而考虑其他发面的问题。患者发热原因不明，可从以下三个方面着手考虑：（1）急性感染性疾病：患者首发症状为长期不规热，血象白细胞增加明显，且骨髓像为**性，有中毒颗粒，空泡变性，故入院后我们首先考虑感染性疾病，患者具有被狗抓伤的病史，故首先考虑立克次体感染，但患者应用泰力特、红霉素等药物无效，可基本除外。诊断主要问题在于感染部位，经入院后积极寻找未见具体病灶。一般来说，急性感染患者病程超过1个月，大多数患者临床可表现出具体病灶。而此患者应用广谱抗生素无效，且经多次血、尿、便，骨髓培养均未见病原菌，故可基本除外。还应除外细菌性心内膜炎，本病可首发症状为弛张高热，经多次心脏超声检查，未见异常。不支持细菌性心内膜炎的诊断：另外还需考虑（2）淋巴结结核（3）风湿类疾病，入院后行ANA、ENA,均为阴性，且患者无关节痛等表现，故目前支持风湿性疾病的证据不多（4）血液系统恶性肿瘤
【住院经过】
患者住院后给予短效胰岛素10,8,4治疗，考虑前期低血糖和高血糖现象，为防止黎明现象，于睡前半小时加用中效胰岛素4u,营养科会诊给予素食为主的糖尿病饮食每日1600kcal,血糖谱如下：（单位mg/dl）但5天后无明显原因血糖控制不佳，晚餐后血糖分别为303、278mg/dl,并于次日出现午餐后2小时出现低血糖反应，心慌为主，血糖67mg/dl,遂将午餐前胰岛素改为4u.考虑到其血糖特点，改用注射胰岛素与口服降糖药联合应用：格列奇特40mg,t.i.dProtaphoneHM8u,早餐前60分钟继续观察。改药后患者胃肠道反应较大，食欲减退且血糖监测不理想。表现为空腹血糖高，餐后血糖300~400mg/dl,考虑磺脲类降糖药效果不佳，改为早餐前短效6u,短效、中效胰岛素各6u混合提前于晚餐前1小时注射，并嘱患者少量多餐，每日分为5~6餐进食。后发生午餐前，早餐后两次低血糖，将胰岛素剂量改为：早餐晚餐诺和灵R6u4u诺和灵N5u6u监测血糖为嘱患者出院，加强自身血糖监测。
【讨论】
拟诊讨论以下问题：1.结合本例患者临床特点及辅助检查，其糖尿病诊断明确，分型以Ⅱ型糖尿病可能性大，但因其药物剂量未用到足量，不好诊断为继发失效，但目前为胰岛素需要型。2.其临床并发症：（1）近1年来未查眼底，应尽快请眼科会诊。（2）患者有手麻、脚麻，同时有过腱反射减轻，是否有糖尿病神经病变，应进一步明确。（3）患者尿蛋白为60mg/dl,但未查8小时尿蛋白，应尽快诊察。3.患者一过性意识抽搐史，意识不清，当时查血糖22mg/dl,故应主要查明低血糖症的发生原因，调节胰岛素剂量。但仍应排除其他导致低血糖的器质性疾病如胰岛素瘤或其他药物作用的可能性。
辅助检查
【讨论与分析】
【临床讨论】
【分析】
【**医师（感染内科，主治医师）】
：病例特点：（1）中年男性，长期高热，且血象增高明显，骨髓像为**性（2）经临床抗感染无效，且长期找不到具体感染病灶（3）疾病过程中出现新发肿大淋巴结，进展快。此患者不规则的发热给我们最初的印象并非一个很难解决的问题，但是，经过应用多种抗生素无效的情况下，使我们不得不转而考虑其他发面的问题。患者发热原因不明，可从以下三个方面着手考虑：（1）急性感染性疾病：患者首发症状为长期不规热，血象白细胞增加明显，且骨髓像为**性，有中毒颗粒，空泡变性，故入院后我们首先考虑感染性疾病，患者具有被狗抓伤的病史，故首先考虑立克次体感染，但患者应用泰力特、红霉素等药物无效，可基本除外。诊断主要问题在于感染部位，经入院后积极寻找未见具体病灶。一般来说，急性感染患者病程超过1个月，大多数患者临床可表现出具体病灶。而此患者应用广谱抗生素无效，且经多次血、尿、便，骨髓培养均未见病原菌，故可基本除外。还应除外细菌性心内膜炎，本病可首发症状为弛张高热，经多次心脏超声检查，未见异常。不支持细菌性心内膜炎的诊断：另外还需考虑（2）淋巴结结核（3）风湿类疾病，入院后行ANA、ENA,均为阴性，且患者无关节痛等表现，故目前支持风湿性疾病的证据不多（4）血液系统恶性肿瘤
【住院经过】
患者住院后给予短效胰岛素10,8,4治疗，考虑前期低血糖和高血糖现象，为防止黎明现象，于睡前半小时加用中效胰岛素4u,营养科会诊给予素食为主的糖尿病饮食每日1600kcal,血糖谱如下：（单位mg/dl）但5天后无明显原因血糖控制不佳，晚餐后血糖分别为303、278mg/dl,并于次日出现午餐后2小时出现低血糖反应，心慌为主，血糖67mg/dl,遂将午餐前胰岛素改为4u.考虑到其血糖特点，改用注射胰岛素与口服降糖药联合应用：格列奇特40mg,t.i.dProtaphoneHM8u,早餐前60分钟继续观察。改药后患者胃肠道反应较大，食欲减退且血糖监测不理想。表现为空腹血糖高，餐后血糖300~400mg/dl,考虑磺脲类降糖药效果不佳，改为早餐前短效6u,短效、中效胰岛素各6u混合提前于晚餐前1小时注射，并嘱患者少量多餐，每日分为5~6餐进食。后发生午餐前，早餐后两次低血糖，将胰岛素剂量改为：早餐晚餐诺和灵R6u4u诺和灵N5u6u监测血糖为嘱患者出院，加强自身血糖监测。
【讨论】
拟诊讨论以下问题：1.结合本例患者临床特点及辅助检查，其糖尿病诊断明确，分型以Ⅱ型糖尿病可能性大，但因其药物剂量未用到足量，不好诊断为继发失效，但目前为胰岛素需要型。2.其临床并发症：（1）近1年来未查眼底，应尽快请眼科会诊。（2）患者有手麻、脚麻，同时有过腱反射减轻，是否有糖尿病神经病变，应进一步明确。（3）患者尿蛋白为60mg/dl,但未查8小时尿蛋白，应尽快诊察。3.患者一过性意识抽搐史，意识不清，当时查血糖22mg/dl,故应主要查明低血糖症的发生原因，调节胰岛素剂量。但仍应排除其他导致低血糖的器质性疾病如胰岛素瘤或其他药物作用的可能性。
全部评论
该病人有高血压病史,该次入院症状不能排除肺栓塞,主动脉夹层,右室+下壁心梗.患者血压低,且出现传导问题,首先想到的是右室+下壁心梗,硝酸脂类应该慎用,至于心肌酶的问题可能是时间没到!要注意心电图的动态过程!建议查d-2聚提,血气分析排除肺栓塞!应考虑主动脉夹层,因为那个是禁忌用抗凝的,所以最好能急诊做胸部ct,可以同时排除肺栓!
应该考虑主动脉夹层
AMI伴低血压应是大面积的梗塞（除外容量不足），本例老年高血压患者，剧烈活动且情绪激动后发病，心前区压榨感，四肢冰冷，心肌酶谱正常，ECGST-T无动态改变，应可排除AMI！造影前应重点考虑主动脉夹层。;);)
应该考虑是冠心病，非ST段抬高心梗。低血压考虑是否有泵衰竭，入量不足等情况。别外病人的小便量是多少呢？？
休克的原因是心源性还是低血容量性的？下壁的问题造成心源性休克的不多，何况本病人只是冠脉痉挛！
讨论：高血压患者出现低血压，并且呈顽固性低血压，难以纠正，又有明确的胸闷及心前区压榨感，窒息感，多为右室及下壁心肌梗塞，但是患者多次复查均为：心肌酶谱：正常及肌钙蛋白：（-），也不支持。顽固性低血压亦多见于急性胰腺炎，但是患者物消化道症状，血清胰淀粉酶：正常，也不支持。综上考虑：右冠近端病变可能性大，明确诊断有赖于冠脉造影。治疗上暂时按急性冠脉综合征处理，给予扩冠（硝酸甘油维持），抗血小板，抗凝，营养心肌等治疗。 下午再次讨论：患者持续低血压，正规抗凝、扩冠等治疗再发心绞痛，心电图动态改变。之前疗效不佳，应立即纠正心肌缺血，否则可能导致恶性心律失常或急性心肌梗塞。 16：30，安装临时起搏器后，行急诊心脏介入，术中见：右冠近端及前降支中段轻度狭窄，右冠脉血管内超声见近端斑块狭窄60%，前降支中段偏心性斑块，狭窄面积约50%，造影过程中见右冠痉挛，同时出现交界性心律。冠脉内给予硝酸甘油或腺苷后痉挛可缓解，心律转为窦性。因狭窄面积小于70%，且不是不稳定型斑块，未行介入干预。 大家感觉这个病例还有什么问题？
次日： 入院后急查胰淀粉酶：正常，心肌酶谱：正常；肌钙蛋白：（-） 入院初步诊断：1.高血压病Ⅲ级 2.冠心病 急性冠脉综合征 窦性心动过缓 交界性心律 心源性休克 心功能Ⅳ级 给予告病危；记24小时出入量，监测；阿司匹林、波立维、舒降之、鲁南欣康克赛、极化液+硝酸甘油静滴、多巴胺120mg+5%葡萄糖250ml静滴。 （当时考虑：患者多年高血压病史，本次发作胸闷、头昏、全身无力，查血压为低血压状态，尽管心电图无明显ST-T改变，仍要考虑急性冠脉综合征导致的心源性休克，积极抗休克治疗，连续观察心电图、心肌标记物的变化，如胸闷、胸痛不缓解，而且有心电图、心肌标记物的变化，应行急诊介入治疗。） 复查心电图显示：结性心律及窦性心律交替，心动过缓并室上性早搏。 继续给予多巴胺持续泵入、增加补液量、肌注6-542等。 后病情有所稳定，症状有所改善，查体：P：62次/分，BP：104/58mmHg，心电图显示：窦性心律，心动过缓，交界性早搏，Ⅱ、Ⅲ、avF导联S-T段水平压低0.05mV。 下午15：30，症状突然加重，心前区压榨感，有窒息感，面色苍白，四肢冰冷，时查心律：50次/分，血压再次下降：80/57 mmHg，心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联S-T段水平明显压低。心电监护：窦性心动过缓与交界性心律交替出现。含服硝酸甘油6分钟后缓解。
下壁心梗?