一疑难病例请教：有鼻炎病1年，突发神志不清，急诊入院
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g****e其他医务者
更新时间：2013-07-16 14:51
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【病案介绍】
现病史
【讨论与分析】
【临床讨论】
【分析】
【**医师（感染内科，主治医师）】
：病例特点：（1）中年男性，长期高热，且血象增高明显，骨髓像为**性（2）经临床抗感染无效，且长期找不到具体感染病灶（3）疾病过程中出现新发肿大淋巴结，进展快。此患者不规则的发热给我们最初的印象并非一个很难解决的问题，但是，经过应用多种抗生素无效的情况下，使我们不得不转而考虑其他发面的问题。患者发热原因不明，可从以下三个方面着手考虑：（1）急性感染性疾病：患者首发症状为长期不规热，血象白细胞增加明显，且骨髓像为**性，有中毒颗粒，空泡变性，故入院后我们首先考虑感染性疾病，患者具有被狗抓伤的病史，故首先考虑立克次体感染，但患者应用泰力特、红霉素等药物无效，可基本除外。诊断主要问题在于感染部位，经入院后积极寻找未见具体病灶。一般来说，急性感染患者病程超过1个月，大多数患者临床可表现出具体病灶。而此患者应用广谱抗生素无效，且经多次血、尿、便，骨髓培养均未见病原菌，故可基本除外。还应除外细菌性心内膜炎，本病可首发症状为弛张高热，经多次心脏超声检查，未见异常。不支持细菌性心内膜炎的诊断：另外还需考虑（2）淋巴结结核（3）风湿类疾病，入院后行ANA、ENA,均为阴性，且患者无关节痛等表现，故目前支持风湿性疾病的证据不多（4）血液系统恶性肿瘤
【住院经过】
患者住院后给予短效胰岛素10,8,4治疗，考虑前期低血糖和高血糖现象，为防止黎明现象，于睡前半小时加用中效胰岛素4u,营养科会诊给予素食为主的糖尿病饮食每日1600kcal,血糖谱如下：（单位mg/dl）但5天后无明显原因血糖控制不佳，晚餐后血糖分别为303、278mg/dl,并于次日出现午餐后2小时出现低血糖反应，心慌为主，血糖67mg/dl,遂将午餐前胰岛素改为4u.考虑到其血糖特点，改用注射胰岛素与口服降糖药联合应用：格列奇特40mg,t.i.dProtaphoneHM8u,早餐前60分钟继续观察。改药后患者胃肠道反应较大，食欲减退且血糖监测不理想。表现为空腹血糖高，餐后血糖300~400mg/dl,考虑磺脲类降糖药效果不佳，改为早餐前短效6u,短效、中效胰岛素各6u混合提前于晚餐前1小时注射，并嘱患者少量多餐，每日分为5~6餐进食。后发生午餐前，早餐后两次低血糖，将胰岛素剂量改为：早餐晚餐诺和灵R6u4u诺和灵N5u6u监测血糖为嘱患者出院，加强自身血糖监测。
【讨论】
拟诊讨论以下问题：1.结合本例患者临床特点及辅助检查，其糖尿病诊断明确，分型以Ⅱ型糖尿病可能性大，但因其药物剂量未用到足量，不好诊断为继发失效，但目前为胰岛素需要型。2.其临床并发症：（1）近1年来未查眼底，应尽快请眼科会诊。（2）患者有手麻、脚麻，同时有过腱反射减轻，是否有糖尿病神经病变，应进一步明确。（3）患者尿蛋白为60mg/dl,但未查8小时尿蛋白，应尽快诊察。3.患者一过性意识抽搐史，意识不清，当时查血糖22mg/dl,故应主要查明低血糖症的发生原因，调节胰岛素剂量。但仍应排除其他导致低血糖的器质性疾病如胰岛素瘤或其他药物作用的可能性。
查体
T：38℃，P：156次/分，R：40次/分，BP：120/60mmHg
【讨论与分析】
【临床讨论】
【分析】
【**医师（感染内科，主治医师）】
：病例特点：（1）中年男性，长期高热，且血象增高明显，骨髓像为**性（2）经临床抗感染无效，且长期找不到具体感染病灶（3）疾病过程中出现新发肿大淋巴结，进展快。此患者不规则的发热给我们最初的印象并非一个很难解决的问题，但是，经过应用多种抗生素无效的情况下，使我们不得不转而考虑其他发面的问题。患者发热原因不明，可从以下三个方面着手考虑：（1）急性感染性疾病：患者首发症状为长期不规热，血象白细胞增加明显，且骨髓像为**性，有中毒颗粒，空泡变性，故入院后我们首先考虑感染性疾病，患者具有被狗抓伤的病史，故首先考虑立克次体感染，但患者应用泰力特、红霉素等药物无效，可基本除外。诊断主要问题在于感染部位，经入院后积极寻找未见具体病灶。一般来说，急性感染患者病程超过1个月，大多数患者临床可表现出具体病灶。而此患者应用广谱抗生素无效，且经多次血、尿、便，骨髓培养均未见病原菌，故可基本除外。还应除外细菌性心内膜炎，本病可首发症状为弛张高热，经多次心脏超声检查，未见异常。不支持细菌性心内膜炎的诊断：另外还需考虑（2）淋巴结结核（3）风湿类疾病，入院后行ANA、ENA,均为阴性，且患者无关节痛等表现，故目前支持风湿性疾病的证据不多（4）血液系统恶性肿瘤
【住院经过】
患者住院后给予短效胰岛素10,8,4治疗，考虑前期低血糖和高血糖现象，为防止黎明现象，于睡前半小时加用中效胰岛素4u,营养科会诊给予素食为主的糖尿病饮食每日1600kcal,血糖谱如下：（单位mg/dl）但5天后无明显原因血糖控制不佳，晚餐后血糖分别为303、278mg/dl,并于次日出现午餐后2小时出现低血糖反应，心慌为主，血糖67mg/dl,遂将午餐前胰岛素改为4u.考虑到其血糖特点，改用注射胰岛素与口服降糖药联合应用：格列奇特40mg,t.i.dProtaphoneHM8u,早餐前60分钟继续观察。改药后患者胃肠道反应较大，食欲减退且血糖监测不理想。表现为空腹血糖高，餐后血糖300~400mg/dl,考虑磺脲类降糖药效果不佳，改为早餐前短效6u,短效、中效胰岛素各6u混合提前于晚餐前1小时注射，并嘱患者少量多餐，每日分为5~6餐进食。后发生午餐前，早餐后两次低血糖，将胰岛素剂量改为：早餐晚餐诺和灵R6u4u诺和灵N5u6u监测血糖为嘱患者出院，加强自身血糖监测。
【讨论】
拟诊讨论以下问题：1.结合本例患者临床特点及辅助检查，其糖尿病诊断明确，分型以Ⅱ型糖尿病可能性大，但因其药物剂量未用到足量，不好诊断为继发失效，但目前为胰岛素需要型。2.其临床并发症：（1）近1年来未查眼底，应尽快请眼科会诊。（2）患者有手麻、脚麻，同时有过腱反射减轻，是否有糖尿病神经病变，应进一步明确。（3）患者尿蛋白为60mg/dl,但未查8小时尿蛋白，应尽快诊察。3.患者一过性意识抽搐史，意识不清，当时查血糖22mg/dl,故应主要查明低血糖症的发生原因，调节胰岛素剂量。但仍应排除其他导致低血糖的器质性疾病如胰岛素瘤或其他药物作用的可能性。
【诊治过程】
初步诊断
【讨论与分析】
【临床讨论】
【分析】
【**医师（感染内科，主治医师）】
：病例特点：（1）中年男性，长期高热，且血象增高明显，骨髓像为**性（2）经临床抗感染无效，且长期找不到具体感染病灶（3）疾病过程中出现新发肿大淋巴结，进展快。此患者不规则的发热给我们最初的印象并非一个很难解决的问题，但是，经过应用多种抗生素无效的情况下，使我们不得不转而考虑其他发面的问题。患者发热原因不明，可从以下三个方面着手考虑：（1）急性感染性疾病：患者首发症状为长期不规热，血象白细胞增加明显，且骨髓像为**性，有中毒颗粒，空泡变性，故入院后我们首先考虑感染性疾病，患者具有被狗抓伤的病史，故首先考虑立克次体感染，但患者应用泰力特、红霉素等药物无效，可基本除外。诊断主要问题在于感染部位，经入院后积极寻找未见具体病灶。一般来说，急性感染患者病程超过1个月，大多数患者临床可表现出具体病灶。而此患者应用广谱抗生素无效，且经多次血、尿、便，骨髓培养均未见病原菌，故可基本除外。还应除外细菌性心内膜炎，本病可首发症状为弛张高热，经多次心脏超声检查，未见异常。不支持细菌性心内膜炎的诊断：另外还需考虑（2）淋巴结结核（3）风湿类疾病，入院后行ANA、ENA,均为阴性，且患者无关节痛等表现，故目前支持风湿性疾病的证据不多（4）血液系统恶性肿瘤
【住院经过】
患者住院后给予短效胰岛素10,8,4治疗，考虑前期低血糖和高血糖现象，为防止黎明现象，于睡前半小时加用中效胰岛素4u,营养科会诊给予素食为主的糖尿病饮食每日1600kcal,血糖谱如下：（单位mg/dl）但5天后无明显原因血糖控制不佳，晚餐后血糖分别为303、278mg/dl,并于次日出现午餐后2小时出现低血糖反应，心慌为主，血糖67mg/dl,遂将午餐前胰岛素改为4u.考虑到其血糖特点，改用注射胰岛素与口服降糖药联合应用：格列奇特40mg,t.i.dProtaphoneHM8u,早餐前60分钟继续观察。改药后患者胃肠道反应较大，食欲减退且血糖监测不理想。表现为空腹血糖高，餐后血糖300~400mg/dl,考虑磺脲类降糖药效果不佳，改为早餐前短效6u,短效、中效胰岛素各6u混合提前于晚餐前1小时注射，并嘱患者少量多餐，每日分为5~6餐进食。后发生午餐前，早餐后两次低血糖，将胰岛素剂量改为：早餐晚餐诺和灵R6u4u诺和灵N5u6u监测血糖为嘱患者出院，加强自身血糖监测。
【讨论】
拟诊讨论以下问题：1.结合本例患者临床特点及辅助检查，其糖尿病诊断明确，分型以Ⅱ型糖尿病可能性大，但因其药物剂量未用到足量，不好诊断为继发失效，但目前为胰岛素需要型。2.其临床并发症：（1）近1年来未查眼底，应尽快请眼科会诊。（2）患者有手麻、脚麻，同时有过腱反射减轻，是否有糖尿病神经病变，应进一步明确。（3）患者尿蛋白为60mg/dl,但未查8小时尿蛋白，应尽快诊察。3.患者一过性意识抽搐史，意识不清，当时查血糖22mg/dl,故应主要查明低血糖症的发生原因，调节胰岛素剂量。但仍应排除其他导致低血糖的器质性疾病如胰岛素瘤或其他药物作用的可能性。
诊治经过
【讨论与分析】
【临床讨论】
【分析】
【**医师（感染内科，主治医师）】
：病例特点：（1）中年男性，长期高热，且血象增高明显，骨髓像为**性（2）经临床抗感染无效，且长期找不到具体感染病灶（3）疾病过程中出现新发肿大淋巴结，进展快。此患者不规则的发热给我们最初的印象并非一个很难解决的问题，但是，经过应用多种抗生素无效的情况下，使我们不得不转而考虑其他发面的问题。患者发热原因不明，可从以下三个方面着手考虑：（1）急性感染性疾病：患者首发症状为长期不规热，血象白细胞增加明显，且骨髓像为**性，有中毒颗粒，空泡变性，故入院后我们首先考虑感染性疾病，患者具有被狗抓伤的病史，故首先考虑立克次体感染，但患者应用泰力特、红霉素等药物无效，可基本除外。诊断主要问题在于感染部位，经入院后积极寻找未见具体病灶。一般来说，急性感染患者病程超过1个月，大多数患者临床可表现出具体病灶。而此患者应用广谱抗生素无效，且经多次血、尿、便，骨髓培养均未见病原菌，故可基本除外。还应除外细菌性心内膜炎，本病可首发症状为弛张高热，经多次心脏超声检查，未见异常。不支持细菌性心内膜炎的诊断：另外还需考虑（2）淋巴结结核（3）风湿类疾病，入院后行ANA、ENA,均为阴性，且患者无关节痛等表现，故目前支持风湿性疾病的证据不多（4）血液系统恶性肿瘤
【住院经过】
患者住院后给予短效胰岛素10,8,4治疗，考虑前期低血糖和高血糖现象，为防止黎明现象，于睡前半小时加用中效胰岛素4u,营养科会诊给予素食为主的糖尿病饮食每日1600kcal,血糖谱如下：（单位mg/dl）但5天后无明显原因血糖控制不佳，晚餐后血糖分别为303、278mg/dl,并于次日出现午餐后2小时出现低血糖反应，心慌为主，血糖67mg/dl,遂将午餐前胰岛素改为4u.考虑到其血糖特点，改用注射胰岛素与口服降糖药联合应用：格列奇特40mg,t.i.dProtaphoneHM8u,早餐前60分钟继续观察。改药后患者胃肠道反应较大，食欲减退且血糖监测不理想。表现为空腹血糖高，餐后血糖300~400mg/dl,考虑磺脲类降糖药效果不佳，改为早餐前短效6u,短效、中效胰岛素各6u混合提前于晚餐前1小时注射，并嘱患者少量多餐，每日分为5~6餐进食。后发生午餐前，早餐后两次低血糖，将胰岛素剂量改为：早餐晚餐诺和灵R6u4u诺和灵N5u6u监测血糖为嘱患者出院，加强自身血糖监测。
【讨论】
拟诊讨论以下问题：1.结合本例患者临床特点及辅助检查，其糖尿病诊断明确，分型以Ⅱ型糖尿病可能性大，但因其药物剂量未用到足量，不好诊断为继发失效，但目前为胰岛素需要型。2.其临床并发症：（1）近1年来未查眼底，应尽快请眼科会诊。（2）患者有手麻、脚麻，同时有过腱反射减轻，是否有糖尿病神经病变，应进一步明确。（3）患者尿蛋白为60mg/dl,但未查8小时尿蛋白，应尽快诊察。3.患者一过性意识抽搐史，意识不清，当时查血糖22mg/dl,故应主要查明低血糖症的发生原因，调节胰岛素剂量。但仍应排除其他导致低血糖的器质性疾病如胰岛素瘤或其他药物作用的可能性。
病例来源：爱爱医
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全部评论
感谢流水777的回复，而且还附有中枢神经系统感染的课件。加分鼓励！！！
根据病史及体征辅助检查： 考虑：1，药物中毒可能性大－ 肺水肿，呼吸循环衰竭 2，中枢神经系统感染：中枢神经系统的感染性疾病，按病因分有病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的疾病。病原体可通过下列途径入侵中枢神经系统：①血源性感染——脓毒血症，感染性栓子等。②局部扩散——颅骨开放性骨折、乳突炎、中耳炎、鼻窦炎等；③直接感染，创伤或医源性（腰椎穿刺等）感染；④经神经感染，某些病毒发狂犬病病毒可沿周围神经，单纯疱疹病毒可沿嗅神经、三叉神经入侵中枢神经而引起感染。神经系统的免疫部署特点在于：①血脑屏障和血管周围间隙（Virchow-Robin space，V-R间隙）不仅构筑了一条天然防线，而且在一定程度上限制了炎症反应向脑实质伸展；②无固有的淋巴组织和淋巴管，免疫活性T、B细胞均须由周围血液输入。 此附件已经损坏等待作者修复
患者既往史不怎么清楚：血糖高？
患者上午向父母说不适，要去看医生，当是家里没有在意，下午一点患者独自去田间时在家外100米去突倒地。入院后查过农药的有关检查CHE 是正常。患者入院后动脉血氧分压正常时间少，偏低，经过吸氧等措施后无明显好转。入院时呼吸40多次。大汗淋漓，经过抗心衰等治疗后无好转，病情进行性加重，无法用心衰来解释。因此只能用急性呼吸窘迫综合征来解释。至于**S的原发病是不是可以用脑炎来解释？患者入院时体查颈软，但大概2小时后就转变为颈强直，无明显脑膜**怔。迷惑！！
Originally posted by gaoshanabe at 2005-6-2 01:00: 一疑难病例请教 患者，女，25岁，有鼻炎病1年，2005-529下午一点突发神志不清，下午5点急诊入院。 查体。T38 R40次/分 P156次/分 BP120/60MMHG 神志不清，被动**，中度昏迷，酣式呼吸，全身皮肤巩膜无黄软， ... 不论大家讨论的结果如何，这样的讨论，我们都是希望多多益善的。
下面我贴上关于这个病人的一些治疗过程,请大家讨论一下有没什么不当之处,以及应该怎样处理会更好?(注:因为是基层医院,很多条件限制了): 应该患者入院到死亡时间短，只有8小时。发病前无明显诱因和不适，无原发和基础病，所以给治疗和诊断带来了一定的难度。下面把住院经过诉序于下，供各位老师参考。 5PM入院，神志不清，中度昏迷，鼾式呼吸，口吐白色炮沫痰，双上肺大水泡音，满肺干罗音，给予，头泡哌酮舒巴坦 氨茶碱 速尿，甘露寻。**，硝酸干油，立其丁，西地兰 查E4A等 6PM回报K低，血象高，血糖高，尿糖弱阳性，酮体无。CPCO2 29 给予补钾 患者无明显好转，因患者K低，因此暂时停用速尿。同时请上级医师指导治疗。给予胺碘酮治疗室上速（因患者衰明显，用维拉柏米有可能出现停博）总剂量达600MG，患者心跳无明显好转仍为165次，给予**等。 9PM复查E4A BS K2.98 BS 17 BP 下降80/30 因患者BP过低在是否使用硝普钠和维拉柏米问题上出现分歧。（本人当时建议使用**，未采纳）此时T38.7 1AM在使用硝酸干油，立其丁，西地兰 ，胺碘酮，治疗无效情况下加用硝普钠（当时BP90/40）患者血氧有短时期的上升，室上速无好转，T39.9给予降温等。复查E4A 等 2AM患者出现抽缩，无呼吸，有心跳HR 134持续时间30秒左右。共两次。2.30AM死亡。 该患者住院过程中始终有大量白色炮沫痰。
急性呼吸窘迫综合征(**S)是由于严重感染、休克、创伤等多种肺内外疾病引起的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的综合征。临床特征为呼吸频数和窘迫，进行性低氧血症。病理生理主要改变为弥漫性肺损伤、肺微血管通透性增加和肺泡群萎缩。**S是各种疾病的一种严重并发症，发病急、进展快、死亡率高达50％～70％。 也就是说，急性呼吸窘迫综合征是一种并发症，那么原发疾病是什么才应该是讨论的重点。 不知道是否有药物中毒的迹象？ 我想，患者的死亡和鼻炎没有什么关系吧！ Last edited by 闲云野鹤 on 2005-6-2 at 09:02 PM ]
根据病史及体征辅助检查：考虑：药物中毒可能性大－呼吸循环衰竭