【 一般情况】 姓名：XX性别：女年龄：69岁民族：汉族
【 主诉】 ：发热、咳嗽20余天。
【 现病史】 ：患者于20余天受凉后出现发热，伴畏寒，最高体温39.0℃，伴流涕、咳嗽，无咳痰，伴胸闷、活动后气促，无胸痛、咯血，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，偶哟阵发性心慌，无阵发性呼吸困难。于诊所输液治疗，具体用药不详，口服退热药物体温降至正常后，次日体温再次升高。为系统诊治收入院。发病以来，患者神志清楚，精神欠佳，饮食正常，睡眠正常，乏力，大小便正常。
【 既往史】 ：既往有冠心病史，未系统诊治；血糖偏高，具体数值不详，未定期监测血糖；既往有胆囊炎病史。无“高血压”病史。否认“肝炎”，“结核”等传染病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种随当地进行。
【 个人史】 ：生于原籍，在原籍长大，无外地居住史。家庭条件良好，否认疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。无放射物、毒物接触史。
【 月经婚育史】 ：经量正常，颜色正常，无痛经，经期规则，白带正常。23岁结婚，配偶体健，育1子1女，均健在。
【 家族史】 ：父母均去世，死因不详，家族中无相关疾病记载，否认家族中有传染病及遗传病史。
【 体格检查】 T38.3℃，P142次/分，R20次/分，BP125/82mmHg发育正常，营养中等。神志清楚，精神差，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，眼球运动灵活，耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇无紫绀，舌体运动灵活，伸舌居中，口腔粘膜无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺无肿大，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧**对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音。两肺呼吸音低，右肺可闻及广泛湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。心脏相对浊音界无扩大，心律142次/分，频发早搏，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区无叩痛。**与直肠及生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如。脊柱生理弯曲存在。双下肢无水肿。肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝反射正常，跟腱反射正常，巴彬斯基征阴性。
【 辅助检查】 心电图血常规[/td][td=1,1,278]频发房早。WBC12.7×109/L，N%72.8%，RBC3.26×1012/L，HGB82g/L，PLT543×109/L。 
【 初步诊断】 ：1.发热原因待诊肺炎？2.冠状动脉粥样硬化性心脏病房性早搏3.慢性胆囊炎4.2型糖尿病？2012-09-17，10:30