【 一般情况】
患者许某，女性，55岁。
【 主诉】
摔倒后不省人事，伴呕吐4小时
【 现病史】
4小时前，上厕所时不慎摔倒，枕部着地，不省人事，呕吐，呕吐物为胃内容物，家属发现，急送入院，查CT：左颞脑挫裂伤，硬模下血肿，中线偏移大于1.0cm。既往1年前，因患脑出血，左侧肢体活动不灵。
【 既往史】
既往高血压病史10年，1年前，患脑出血，颅内两次出血，在内科保守治疗，左侧肢体活动不灵。
【 体格检查】
查体：神志深昏迷，双瞳孔不等大，不等园，左4mm,右侧2mm,直接，间接光反射消失，双侧巴氏征阳性。
【 辅助检查】
附影象学涂片如下！
【 初步诊断】
急性重型闭合性颅脑损伤左颞脑挫裂伤左颞硬膜下血肿脑疝形成
【 诊疗经过】
入院后，给予脱水降颅压，完善术前准备检查，家属由于经济原因，怕植物人生存，拖累自己家人，不同意手术治疗，要求保守治疗。24小时后，出现双侧瞳孔散大，呼吸呈叹息样，家属放弃治疗，出院回家。
【 请教】
1、大家分析,一侧瞳孔散大到双侧瞳孔散大大概需要多长时间,本例达到24小时,实属罕见.2、此例病人早些手术，植物人的可能性几何，谈话是否可以往手术好处方面多谈。
全部评论
此病人家庭状况不好，唯一的儿子已经死亡，儿媳离家出走，就剩下三人，小孙子还等着看护，老头儿为了给老伴治病已经花了不少，现在是借钱无门，这种境况，实在是不能只治病，还要结合活人以后的日子。所以我坚决同意家属意见，不做。
放弃也是种不错的选择。关于重型颅脑损伤的病人，脑疝时间过长，意识能否恢复是最主要的问题。想必各位老师也做过不少如此病人，效果如何都有自己的看法。当然，解除急性压迫不算此类。
女性，55岁,手术难度应该不是很大,不做肯定死亡，做了回挽回一个生命，但是，功能障碍不好说，一般术前情况及损伤的情况可以初步判断，不至于明显恶化，一般会好转。本病例家属放弃确实可惜，术后右侧肢体可能会差，但不至于完全瘫痪。个人意见，仅供讨论！！
根据病史、查体及影像学图片，诊断还是比较明确的。应急诊手术行左侧去骨瓣减压+血肿清除术。手术难度应该不是很大。至于说单侧瞳孔散大到双侧瞳孔散大所需的时间，这要看占位效应是否持续存在及是否进行性加重，如果血肿量长时间不变化甚至缩小，单侧瞳孔散大持续时间可能较长，甚至有可能逐渐恢复到等大。如果血肿持续存在引发脑组织水肿，脑实质体积进行性增大，再或者血肿进行性增多，那么单侧瞳孔散大必将发展至双侧瞳孔散大，至于所需时间，这要看病情发展的快慢了。