进一步查肾功能、抗o、类风湿因子、血沉、c反应蛋白，根据情况可以继续口服激素类药物

爱爱医杂志2012年第2期，疏桐漏月超版的文章对本病很有指导意义，转过来与爱友分享学习。 儿童过敏性紫癜的释疑 原文作者：疏桐漏月 原帖链接：http://www.iiyi.com/bbs/viewthread.php?tid=1943411 前言 过敏性紫癜（Anaphylactoid Purpura）是儿童时期最常见的血管炎之一。以非 血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现。 本病多发于学龄儿童，常见的发病年龄为7～14 岁，男女比例约为1.4:1。发病 有明显的季节性，以冬春季节发病为多，夏季较少。 关于治疗 发病机理及诊断标准我就不赘述了，想必大家都很熟悉。下面我就治疗说一下我 的经验，希望对大家有所帮助。 我们知道，过敏性紫癜决定预后的最关键因素取决于肾脏的病变，而过敏性紫癜 引起的肾脏病变，多数对激素治疗并不敏感，除非是肾脏病变严重的类型，才需要使 用激素。所以基于这一点，决定了这个病一开始激素就不是主流药物。我对这些年来 的过敏性紫癜的治疗做过统计，如果不满足激素使用指征的孩子（激素使用指征：1、 有严重的消化道病变，如消化道出血者；2、表现为肾病综合征者；3、急进型肾炎者） 使用激素的话，无论病程和临床症状的缓解情况如何，都不见得比不加激素的患儿好。 而且还容易出现激素相关的副作用，所以如果不满足使用激素的上述指征，不要随便 用激素。 一、组胺受体阻滞剂（扑尔敏、非那根及H2 受体阻滞剂）有显著疗效。关于H2 受体阻滞剂，从临床用药经验来看，雷尼替丁的效果最好，疗效显著高于西咪替丁。 二、钙剂。对于有显著的血管神经性水肿和关节疼痛的患儿，效果较好。过敏反 应会引起细胞通透性增加，钙广泛分布于人体的细胞与体液中，对细胞的代谢和功能 有重要的调节作用，减少毛细血管通透性，以减少毛细血管出血。 三、钙离子拮抗剂——心痛定的使用。有读者会有疑问了：怎么钙剂和钙离子拮 抗剂一起使用，不矛盾吗？问得好，不矛盾。本病主要是由于接触过敏原后导致的全 身小血管炎，以IgA 血管壁上沉积为主，可以引发小血管剧烈收缩甚至断裂，红细胞 外渗，从而形成紫癜，紫癜可以分布在皮肤上，同样可以分布在肠道上。而钙离子拮 抗剂的主要目的是通过阻滞血管平滑肌电压依赖性钙通道，降低钙的细胞内流，使血 管平滑肌松弛，从而减轻挛缩和坏死，所以可以和钙剂合用；而且对紫癜肾有较好的 预防作用。 四、抗血小板凝集药物。我们知道，过敏性紫癜的患儿血小板往往很高，血液处 于高凝状态（这也是和ITP 相鉴别的地方），有导致肾脏微血栓形成的风险，从而导 致或加重紫癜肾。所以使用抗血小板凝集药物是必要的，可以口服阿司匹林或双嘧达 莫（潘生丁），推荐潘生丁。 五、抗凝剂。本病可有纤维蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血的表现，故近 年来有使用肝素的报道。在协和医院儿科报道使用小剂量的肝素预防紫癜肾，剂量为 肝素钠120～150u/kg，每日一次，连续5 天。我们也常规使用，我们使用的是肝素钙 （博璞青）10u/次，每天2 次，连用7 天，的确有降低紫癜肾的发生的作用，推荐使用。 我们是常规使用的。 六、关于激素。不再赘述。 关于复发 本病为自限性疾病，多数患儿预后良好。但此病复发率亦不低。复发间隔时间数 周至数月不等。但我们经过门诊随访观察，复发率最高的是病愈后一个月内。所以在 病愈后一个月内，患儿的饮食起居要异常小心，具体做到以下几点：1、不吃高蛋白 的饮食，如鱼虾蟹之类的。因为此病较为痛苦，许多孩子需要忌嘴，所以往往出院后 都很虚弱，家长会忙着给孩子进补，这是不恰当的，但是可以适当的进食少量的肉汤。 2、少接触气味芬芳的物品，如鲜花等；母亲有用化妆品习惯的，需停用。3、贴身衣 物改穿纯棉的旧衣物，且不要用洗衣液和洗衣粉洗涤，尽量用普通肥皂洗涤。如果做 到以上三点，一般复发率就能显著下降。对于顽固的、反复发作的紫癜，可以使用静 脉丙种球蛋白，大剂量的丙种球蛋白冲击对于顽固的、反复发作的紫癜有显著疗效， 用法一般为400mg/kg.d，连用2～3 天。机理是封闭血管壁细胞膜受体，从而达到免 疫逃逸的作用。我们临床使用的效果很好，推荐使用。 附一紫癜肾的诊疗规范 中华儿科学会肾病组2000 年珠海会议将HSPN 分为6 型： 1、孤立性血尿或孤立性蛋白尿； 2、血尿和蛋白尿； 3、急性肾炎型； 4、肾病综合征型； 5、急进性肾炎型； 6、慢性肾炎型。 有条件的情况下建议均行肾穿刺活检（尤其是病程超过6 个月的），因为HSPN 是 继发性IgAN 的一种，临床与病理往往不相符合，病理也具有多样性，及时穿刺、选 择方案治疗对预后至关重要。 HSPN 的临床病理分类同ISKDC 分类，Ⅰ级：肾小球轻微病变；Ⅱ级：单纯系膜增 生；Ⅲ级：系膜增生伴有50%以下肾小球新月体形成/阶段病变（硬化、血栓、粘连、 坏死）；Ⅳ级：病变同Ⅲ，50%75%肾小球有上述改变；Ⅴ级病理：病变同Ⅲ，75%以 上肾小球有上述改变，上述Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级又视系膜病变分布区分为a（局灶/阶段） 或b（弥漫）；Ⅵ级：膜增生性肾炎改变。荧光以IgA 沉积，多伴C3 沉积，2/3 可见 到纤维蛋白原。小管间质病变也不能忽视。 HSPN 治疗上：Ⅰ级病变可给予ACEI+抗凝治疗，24h 尿蛋白定量＞1.0g 应酌加激 素治疗；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级病变均加激素和免疫抑制剂治疗，总疗程约12 年。24h 尿蛋白定量＜1.0g，半量激素；24h 尿蛋白定量在1.0g3.5g 之间半量激素+CTX 或 MMF，24h 尿蛋白定量＞3.5g，用足量激素+CTX 或MMF；伴有大量新月体（30%）、袢坏 死、血栓形成或Ⅵ级病变需MP0.5g 冲击3 天，再改用口服激素和MMF 或CTX，同时加 用ACEI+抗凝药物。 附二关于血尿与尿隐血的释疑 在爱爱医论坛里看到类似的问题，这个问题是很有代表性：许多孩子在紫癜治愈 后尿检隐血呈阳性，往往+～++++不等，而RBC 及蛋白都为阴性，这种情况如何处理？ 是血尿吗？下面我就回答一下这个问题： 隐血试带的反应原理是血红蛋白触媒法，即血红素具有过氧化物酶样活性，可使 过氧化茴香素或过氧化烯枯分解出新生态氧，氧化有关色素原使之呈色。所以往往会 出现镜检红细胞阴性而隐血阳性的表现，那么该如何判断呢？1、肾脏疾病患者，终 尿中红细胞由于各种因素变形裂解，致血红蛋白溢出，有形成分不见，而使试帯法与 目测法有差异。根据目前的诊断学标准肾脏病人尿标本不宜用于干化学法检查和报 告。2、尿中某些来自食物的不耐热酶也具有过氧化物酶样作用，可导致假阳性反应， 丛玉隆教授曾经对218 例隐血阳性，镜检阴性的标本进行血红蛋白单克隆抗体法鉴定， 其中105 例血红蛋白阳性（此为红细胞破坏造成的镜检假阴性，有临床意义），而113 例血红蛋白阴性，将这些尿标本加热煮沸后再检测则全部为阴性。因此，与临床不符 的隐血阳性结果宜作加热后试验。3、肌红蛋白尿、口服大量VC 可对试验有干扰。 所以综上所述，如果一个过敏性紫癜的患儿病愈后尿检始终有隐血阳性，应当做 加热后鉴定，以判断是否为破碎的红细胞所致，如是，则是紫癜肾里的单纯血尿型， 治疗方案如上，可以用ACEI+抗凝剂治疗，如潘生丁。不过我们临床经验觉得阿魏酸 哌嗪效果更好（葆肾康），并且定期随访尿常规。而如果加热后血红蛋白为阴性，则 无需处理。 希望对各位读者有所帮助！

2月一日检查，2月10检查患儿尿常规未见异常，强的松现在隔日一次一片口服，发现尿常规（+）后给予三七粉口服。抗组胺药物继续口服。

对于这类患者我是捉衿见肘！ 抗组胺药物治疗的疗程6~8周，抗凝药物应用4周，紫癜性肾型患者免疫抑制疗程2~3月。对临床表现为孤立性血尿应尽早争取肾脏病理检查，如病理分型为Ⅰ级，可暂不予其他特殊治疗，继续随诊;如肾脏病理分型为Ⅱ级以上或临床表现为急性肾炎型，可加用雷公藤多苷改善患儿的临床症状，减轻血尿水平。

回复 21楼 想__拟 抗组胺药物治疗的疗程时间？抗凝药物应用多长时间？

检查肾功能，维持原治疗。。。。。。。。。。。

1、出院27天复查尿常规潜血（+），后遗血尿，无特效治疗方法，可采用凉血祛风中药口服，中医中药在这里占优势！激素慢慢减量，不可以突然停药，复查肾功能、凝血常规。 2、抗组胺类药物：可选用盐酸异丙嗪(非那根)、氯苯那敏(扑尔敏)、苯噻啶、去氯羟嗪(克敏嗪)或特非那定片等。 3、抗凝治疗 对紫癜性肾炎患者，除用皮质激素、环磷酰胺(CTX)外，还可用抗凝治疗，如肝素10～20U/(kg·h)×4周，使APTT维持至正常值的1.5～2.0倍。 个人愚见，不当之处请大家指点！

单纯的轻度血尿无需过度治疗，也没有特效药物，这种病不是很容易根治的。观察肾功能，只要肾功能不出现问题，可给予简单的药物治疗和支持治疗，激素不能加量了，上面乌儿老师说的药也可以用一些，建议增加中医中药的治疗，治疗方向转为紫癜性肾炎。饮食方面，多食新鲜蔬菜和水果。应忌食辛辣，**性食物，异性高蛋白食物，海鲜发物，加强营养，增强体质，个人意见。

这个病很多复发的。病程长。我个人认为强的松长期服用不妥。应积极寻找并消除致病因素。可服用维丙和钙剂，路丁，降低毛细血管通透性，稳定毛细血管膜，也可对证用一些中药，如凉血止血之类。

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【临床诊断】：1、过敏性紫癜（混合型）；2．上呼吸道感染。 患儿来诊1天后出现皮疹，以四肢及臀部为著，伸侧多见，呈暗红色，大小不一，突出于皮面，压之不褪色，无痒感，疹间皮肤正常。考虑为过敏性紫癜（混合型），遂嘱患儿家属住院治疗。治疗经过：入院后查免疫八项、TORCH、TB、EB、自身抗体、生化全项、免疫球蛋白、补体常规等未见异常。凝血常规：纤维蛋白原：4.81g/l；血液高凝状态。双肾彩超未见明显异常，尿高倍镜O -5/HP。①依据患儿典型皮肤瘀斑（特点暗红色出血点及瘢斑，压之不褪色，疹间皮肤正常，伸侧明显，无水肿），诊断过敏性紫癜伴关节肌肉肿痛，尿常规：潜血3+，尿高倍镜O-5/HP，存在肾脏受累，考虑混合型。②据患儿发热、咳嗽病史。查体咽部充血可诊断上呼吸道感染，查胸片进一步除外下呼吸道感染。予二级护理，忌异型蛋白饮食，治疗上予头孢硫脒抗感染，西昧替丁、维生素C抗过敏、川芎嗪改善循及氢化**抗炎抑制免疫反应治疗，口服药物抗过敏抗凝治疗，经治疗后患儿病情好转，复查尿常规正常，办理出院。出院诊断：1过敏性紫癜（混合型）；2上呼吸道感染。出院情况：患儿精神可，饮食睡眠好，小便外观未见异常，大便外观正常，患儿未诉腹痛。查体：神志清楚，呼吸平稳，全身皮肤弹性好，臀部及双下肚皮疹消退。周身浅表淋巴结未触及肿大，口周及颜面部无法绀，咽部轻充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，85次／分，无杂音。腹软，肝脾不大，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音存在。四肢关节无肿胀，双侧巴氏征阴。患儿病情好转，办理出院。出院医嘱：1.注意饮食，以清淡为主，忌食异型蛋白类食物。2．继续药物治疗。3. 1周后复查。1、患者出院5天复查尿常规无异常，出院27天复查尿常规潜血（+），此时患者口服强的松已经减量至每日5mg.下一步患儿应如何治疗？2、抗组胺药物使用方案？3、抗凝药物使用方案？

你认为患者还需要做什麽检查，患者可能是哪种病？ 初步诊断：过敏性紫癜（混合型） 还需要做的检查是： 1.血沉：多数患者血沉增快 　　 2．抗O:可增高 　　 3．血清免疫球蛋白：血清lgA可增高 　　 4．尿常规：肾脏受累者尿中可出现蛋白红细胞或管型。 　　 5．血尿素氮及肌酐：肾功能不全者增高 　　 6．大便潜血：消化道出血时阳型 　　 7．毛细血管脆性试验：约半数患者阳性 8.肾功能检查　　 如果是你接诊目前应该如何处理？ 注意休息，避免劳累，控制和预防感染，在有明确的感染或感染灶时选用敏感的抗生素，支持对症处理，确诊后系统治疗 。

你认为患者还需要做什麽检查，患者可能是哪种病？ 答：1、毛细血管脆性试验 2、大便潜血试验 3、血清IgA 4、肾功能 诊断：过敏性紫癜 如果是你接诊目前应该如何处理？ 答：卧床休息 应用肾上腺糖皮质激素与免疫抑制剂 止血、脱敏等对症处理

全科讨论版真是藏龙卧虎，重要体征还未给出就有爱友能虑到诊断。

第二天出现明显体征 考虑为过敏性紫癜（混合型）还需要做的检查有C3测定，肾功能检测，抗0 血沉等 治疗这个病为自限性疾病，一般为三个月，不过要根据肾功能来制定治疗原则，可以口服或者静脉注射激素。

需要进一步检查：肾功及抗“O”类风湿因子 诊断：急性肾小球肾炎？风湿热？ 依据：发热伴关节肿痛，血常规：WBC：13.1×l09/L，尿常规：潜血3+。双侧踝关节关节周围肿胀疼痛，右下肢远端肿胀触痛，肢端稍凉。 处理：卧床休息，暂时对症处理。待诊断明确后积极治疗原发病。

病例特点： 1，咳嗽伴发热2天，关节肿痛l天。体温38.5℃左右，双踝关节肿痛及右下肢肿痛。 2，血常规：WBC：13.1×l09/L，PLT：228×l09／L，HGB：132g/L，尿常规：潜血3+，咽部充血，双侧踝关节关节周围肿胀疼痛，右下肢远端肿胀触痛。 诊断：过敏性紫癜（混合型） 诊断依据： 1，男性，12岁儿童为好发年龄。 2，有发病诱因：上感史及口服退热药物史。上呼吸道感染及退热药物中非甾体解热药是过敏性紫癜及紫癜性肾炎的常见诱因。 3，有相关临床表现：上感表现、关节炎表现、血尿的肾脏受损表现。 鉴别诊断： 急性风湿热：急性风湿热在上呼吸道感染和急性风湿热发作之间有一段潜伏、缓解和静止的期间，约为1～4周。此期患者无任何临床症状。而此病例 出现上呼吸道感染症状与出现关节症状、血尿症状相距仅有一天，且有明显临床症状，明显不符！ 进一步检查：血常规、出凝血时间、毛细血管脆性试验、血沉等 治疗：抗组织胺药、VC、激素、钙剂

患儿先有上感。再而出现血尿，关节痛。伴有发热，血象高，符合早期风湿热诊断。

初步诊断：急性风湿热?急性肾小球肾炎？ 进一步检查 ：血沉，抗O，肾功，心电图等。 处理：休息。对症治疗。抗感染抗风湿。

进一步的检查：血沉，抗O和补体C3，肾功，肝功，心电图 。 初步诊断： 急性肾炎？风湿热？ 初步处理：休息，支持对症处理，青霉素抗感染。中医中药。确诊后系统治疗