【病案介绍】
现病史
患儿于5天前无诱因出现发热，体温在38度之间，伴鼻塞，于当地诊所以“上感”诊治，给予头孢曲松钠2.0加双黄连20毫升静点2天略好转热退，但出现腹痛，为阵发性，尤其是下午疼痛较重，伴恶心，呕吐，开始呕吐物为胃内容物，后来为红色液体状,诊所考虑是“急性胃炎”给静点西米替叮0.2,并口服胃康胶囊一次2粒，日二次仍无好转，后来发现大便为黑色且腹痛无缓解而转入我院。病来患儿食欲差，只能少量进食牛奶和稀粥，食后约20分钟就恶心，呕吐。病来无咳嗽，无喘息，尿量可，睡眠差（腹痛难忍）。
既往史
平素爱“胃痛”每次发作均于诊所输液二天就好转，此交发病前1个月也有类似症状，用药后缓解。
查体
T：36.8℃，P：85次/分，R：35次/分，BP：110/80mmHg
神志清，发育正常，营养佳。表情痛苦，面色略苍白，口周无紫绀。双侧呼吸运动对称，两侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，无痰鸣音及湿性啰音。心前区无隆起，心前区无震颤，心界叩诊正常，心律85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，未见胃肠蠕动波，腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛和肌紧张，肝脾未触及肿大，腹部未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音10～15次／分。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如，膝反射正常，颈强（-）双侧巴氏征阴性，布氏征、克氏征阴性。
辅助检查
WBC 7.5X10９g/L，L0.45%，N52%，HB129g/L.PLT正常
尿常规：正常
便常规：潜血（＋）
肝功能：正常
离子：血K+3.02mmol/L,Na 150mmol/L,Ca2.25mmol/L,血糖：正常值。血尿淀粉酶：正常
X线：双肺纹理清晰，腹部可见肠管少量积气。
B超：肝，胆，脾，胰腺，双肾未见异常。
胃肠钡餐：考虑的急性胃炎。
【诊治过程】
初步诊断
腹痛待查
消化道出血
鉴别诊断
1.胃、十二指肠溃疡溃疡病：患者一般有慢性胃病史，且呈季节性发作和规律性疼痛。
2.应激性溃疡：大多发生在颅脑损伤、颅脑手术后、败血症、严重烧伤、休克等状态下。临床表现是无预兆的呕血黑便，出血量大且有反复。
3.急性肠炎：会有腹泻、腹痛有的症状，大便中能查到白细胞
诊治经过
入院后给予诺可0.6 日二次静点，立止血1KU，日一次肌注，法莫替叮20mg/d ivside，并补充足量的能量，口服果胶铋，治疗中腹痛仍是无法缓解，但肌注VK3 4mg+654-2 4mg有时可以维持半小时左右。治疗恶心，呕吐略好转，一天可以有一次呕血，量约10～15ml，大便仍是黑色，潜血试验阳性。入院后一直未发热。治疗5天无明显好转，身上没有发现明显出血点，无关节痛。复查尿常规正常，家长要求转诊。转上级医院进一步诊治。转诊到上级医院后也疑为急性出血性胃炎，行胃镜检查确诊：急性胃炎存在。在转诊后二日发现双下肢踝关节处出现出血点，才考虑：过敏性紫癜（腹型）经当晚给激素后腹痛消失，后来痊愈出院。
诊断结果
1.急性胃炎
2.过敏性紫癜（腹型）
【分析总结】
以腹痛为首发症状的紫癜临床上易误诊，应该吸取教训：
腹痛为首发症状（消化道症状）限制了思维确，查体不细：此病人入院第二天在臀部肌注处有一出血点，当时没有引起重视同时为辅助检查所困惑（不要忘记辅助检查仅供参考），也是临床经验不足。
腹型过敏性紫癜有以下几种表现：
1.通常腹痛是首发症状，呈现阵发刀割样痛，也可持续性腹痛伴阵发性加重；
2.腹痛无固定压痛点，通常腹痛体征与剧烈的腹痛并不相平行（症状重体征轻），一般压痛较轻，无反跳痛无腹肌紧张，可伴有恶性、呕吐、腹泻、黑便等；
3.腹痛部位以脐周疼痛最常见，也可为上腹痛、左下腹痛、脐下痛或者全腹痛痛；
4.腹痛与皮肤紫癜也可能同时发生，个别患儿仅有腹部症状而一直未见皮肤紫癜。
病例来源：爱爱医
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