【病案介绍】
主诉
患者为中年男性，54岁。
发热、呕吐3天。
现病史
患者于入院前3天。无明显诱因下出现发热，体温38.3℃，伴乏力，食欲不佳，无畏寒、寒颤，在当地医院经抗炎症治疗(具体不详)后，体温曾有下降。随后出现呕吐，为胃内容物，伴上腹部不适，腰背酸痛，未见血块，无腹泻，无咳嗽咳痰，无头痛及晕厥，无双下肢水肿，在当地医院经输液治疗(具体不详)后无明显好转，并且出现呼吸困难、胸闷和血压下降，呼吸困难呈进行性加重，测血压为70/50mmHg左右，予多巴胺等治疗。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食欠佳，大小便正常，体重近期未见明显变化。
既往史
患者于入院前两周因“Ⅲ”房室传导阻滞”在外院安置双腔永久起搏器，手术顺利，术后无发热，伤口无感染。否认“高血压、糖尿病史”。有嗜酒史，平均每天500g黄酒。
查体
神志清楚，半卧位，全身皮肤湿冷，血压测不出，呼吸30次/分，脉搏细弱。全身皮肤、巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双瞳等大等圆，鼻翼无扇动，双侧扁桃体无肿大，咽喉部无充血。颈软，颈静脉显露，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺闻及中量干、湿哕音。心界稍大，心律110次/分，律不齐，未闻及明显病理性杂音。腹部无静脉曲张，未见蜘蛛痣，全腹有轻压痛，以中上腹明显，无反跳痛，无肌卫，Murphy’s征阴性，肝脾肋下未及，无明显叩痛，双下肢无水肿，双侧巴氏征(-)。
辅助检查
外院胸片：两肺影清晰，心影大小正常；外院血培养：阴性床边腹部B超：腹腔内未见明显腹水。心电图示：窦性心动过速，部分起搏心律，频发室性早搏，广泛心肌损害。心电图起搏程控示：在自身心律下，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联有Qs型伴sT段抬高1mm。胸片：两肺斑片状模糊影，心影增大，结合临床考虑心衰伴两肺水肿可能，建议临床进一步检查除外其它病变；两侧胸腔积液。上腹部CT示：肝脏肿大，两侧胸腔积液胰腺未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1）感染性休克；2）心源性休克；3）急性重症肝炎患者入院后经过相关检查，经过心内科、呼吸科、消化科、肾内科、血液科及普外科多科联合会诊，给予监护、吸氧、经过积极抗休克，纠正酸碱失衡、控制心力衰竭、积极抗感染及甲强龙等对症支持治疗后，同时监测中心静脉压25厘米水柱有明显升高，故在多巴胺、多巴酚丁胺及阿拉明维持下血压于50-106/42—76mmHg之间波动，再给予硝普钠扩张血管改善微循环，但治疗无效。患者于次日出现神志淡漠，呼吸急促仍然明显，端坐呼吸，双肺闻及大量于、湿哕音。因入院后一直无尿，给予大剂量速尿也无效，患者病情很快恶化，血压逐渐下降，死亡。主要考虑诊断如下：1）感染性休克，多器官脏器功能衰竭；2）急性左心衰，呼吸衰竭；3）急性。肾功能衰竭，代谢性酸中毒；4）心律失常，Ⅲ房室传导阻滞，DDD术后；5）DIC可能；
【其他】
1）感染性休克；2）心源性休克；3）急性重症肝炎患者入院后经过相关检查，经过心内科、呼吸科、消化科、肾内科、血液科及普外科多科联合会诊，给予监护、吸氧、经过积极抗休克，纠正酸碱失衡、控制心力衰竭、积极抗感染及甲强龙等对症支持治疗后，同时监测中心静脉压25厘米水柱有明显升高，故在多巴胺、多巴酚丁胺及阿拉明维持下血压于50-106/42—76mmHg之间波动，再给予硝普钠扩张血管改善微循环，但治疗无效。患者于次日出现神志淡漠，呼吸急促仍然明显，端坐呼吸，双肺闻及大量于、湿哕音。因入院后一直无尿，给予大剂量速尿也无效，患者病情很快恶化，血压逐渐下降，死亡。主要考虑诊断如下：1）感染性休克，多器官脏器功能衰竭；2）急性左心衰，呼吸衰竭；3）急性。肾功能衰竭，代谢性酸中毒；4）心律失常，Ⅲ房室传导阻滞，DDD术后；5）DIC可能；
病例来源：爱爱医
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全部评论
大家分析的都很不错，各抒起见。
这个病例是否是心肌梗死或感染性休克我先不想去考虑，我想知道的辅助检查是： 心脏彩超结果如何，各心室大小，室壁运动如何 ？ 血常规结果？ 血生化结果？ 胸片后来心影增大，原因呢？起搏器电极是否在正常位置？ 我怀疑患者血压降低能否排出起搏器电极穿出心脏之外造成急性心脏压塞？即便是下壁、右心室心肌梗死症状一般比较轻，怎么会这么快的死亡？
心梗后出现心源性休克，一般提示心肌梗死面积比较大，心肌梗死面积大的话，坏死组织吸引过程中一般都会有发热的出现，所以我考虑发热的原因是无菌性坏死组织吸收所致。房室结的血供80%以上来源于右冠脉，患者出现3度房室传导阻滞时就可能提示存在右冠脉病变的可能性，后来出现了下壁心梗的心电图改变及临床表现，就更支持右冠脉病变的可能性。
1）患者的发热原因和感染来源? 答： 外院血培养：阴性，所以我感觉发热的原因不一定是感染因素所致。 2）发生心力衰竭的原因和机理? 答：“心电图起搏程控示：在自身心律下，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联有Qs型伴sT段抬高1mm。”根据上面这句话，基本可以肯定存在急性下壁心肌梗死。 3）如何能除外急性心肌梗死或急性重症肝炎? 答：绝对不能除外急性心肌梗死，至于重症肝炎，因为没有到看相应的肝功能检查，所以肝脏大也有可能是急性心肌梗死后发生了心衰而引起的肝淤血。所以这个病人，我个人的考虑诊断是：急性下壁心肌梗死、心源性休克。治疗主要是应该以尽快开通犯罪血管为主，同时积极进行抗休克治疗。
急性重症肝炎不太支持，现有的临床资料倾向既往的酒精肝合并一个感染性疾病的肝损害
楼主的病例讨论都是精品，有档次，就是不知道有正确答案没有 这个病例作为一个心内科医生，我还是考虑心肌梗塞多一点，当时要是做个肌钙蛋白和心肌酶谱就好了，对于心肌梗塞后发热并不奇怪，梗死后炎性反应引起低热，白细胞升高很常见