主诉

1）感染性休克；2）心源性休克；3）急性重症肝炎患者入院后经过相关检查，经过心内科、呼吸科、消化科、肾内科、血液科及普外科多科联合会诊，给予监护、吸氧、经过积极抗休克，纠正酸碱失衡、控制心力衰竭、积极抗感染及甲强龙等对症支持治疗后，同时监测中心静脉压25厘米水柱有明显升高，故在多巴胺、多巴酚丁胺及阿拉明维持下血压于50-106/42—76mmHg之间波动，再给予硝普钠扩张血管改善微循环，但治疗无效。患者于次日出现神志淡漠，呼吸急促仍然明显，端坐呼吸，双肺闻及大量于、湿哕音。因入院后一直无尿，给予大剂量速尿也无效，患者病情很快恶化，血压逐渐下降，死亡。主要考虑诊断如下：1）感染性休克，多器官脏器功能衰竭；2）急性左心衰，呼吸衰竭；3）急性。肾功能衰竭，代谢性酸中毒；4）心律失常，Ⅲ房室传导阻滞，DDD术后；5）DIC可能；

既往史

慢性支气管炎30年，近9年来反复发生与劳累相关的喘憋，休息或含服硝酸甘油可缓解。否认高血压、糖尿病病史。吸烟40余年，约12支／天，巳戒烟10余年，不嗜酒，否认家族史。

查体

T：36.2℃，P：86次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg
浅昏迷，口唇轻度发绀；颈软，桶状胸，胸部呼吸运动对称；双肺叩诊过清音，听诊两肺较多哮鸣音，双肺底少量湿啰音；心界不大，心律86/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，肝、脾无肿大；双下肢无水肿。神经系统（-）。

辅助检查

血气分析示pH7.20，PaO254mmHg，PaCO2105mmHg，SO280%，为Ⅱ型呼吸衰竭；心电图(ECG)：V1-V4导ST段抬高0.2-0.5mV，V3R-V5R导ST段抬高0.1-0.2m；

初步诊断

Ⅱ型呼吸衰竭、急性前壁、右心室心肌梗死？

【用药处方】 给予气管插管机蚀通气、雾化平喘、静脉滴注硝酸甘油等治疗，患者持续胸闷，意识丧失，为进一步诊治收入院。
【请教】 1）ST段抬高需要鉴别的情况有急性心肌梗死、变异性心绞痛、早期复极综合征、急性心包炎、扩张性心肌病、高钾血症、Bruguda综合征、脑血管病等，该患者鉴别诊断的重点是什么？2）心肌梗死诊断必备的基本标准是什么？3）该病例成功救治值得借鉴的是什么？附：
【相关治疗】 患者入院后血压偏低，最低80/50mmHg，给予补充血容量、静脉点滴小剂量多巴胺维持血压。并予静脉硝酸酯类药物扩张冠状动脉，口服阿司匹林和氯吡格雷抗血小板，低分子肝紊抗凝I同时给予抗感染、解痉平喘、机械通气等治疗。多次查心肌酶结果均正常。超声心动图示右心室前后径及右心室流出道略宽，主动脉瓣钙化，二尖瓣后瓣钙化伴轻度关闭不全，肺动脉收缩压40mmHg。左室射血分数(LVEF)55%，左心室舒张功能减低。X线胸片示心影大小正常，双肺纹理增粗，双上肺陈旧病变。患者入院第2天神志恢复，但胸闷症状持续不缓解，并于排便后发作急性左侧心力衰竭，经对症治疗后，心力衰竭得以控制。入院第3天血气分析巳恢复到入院前水平，但患者仍有胸闷症状，ECG示Vl-V4，V3R-V5R导ST段持续抬高，遂于呼吸机辅助通气下行CAG，结果显示左主干（-），前降支第二对角支发出处斑块浸润，局部充盈不良，第三对角支发出后可见心肌桥压迫，最重50%，右冠状动脉和回旋支未见病变，各支血管充盈缓慢，前降支和右冠状动脉尤为明显。冠状动脉内给予硝酸甘油lOOμg，冠状动脉血流未见改善。造影后即刻ECG显示术前抬高的ST段降至入院前水平。整个临床过程中心肌酶始终不高。CAG后在原治疗的基础上加用静脉点滴**、左旋肉碱，口服地尔硫蕈、曲美他嗪、氯沙坦、辛伐他汀治疗后，患者未再发作胸闷，血压逐渐恢复正常，肺部感染好转，呼吸功能恢复，于造影7d后拔除气管插管撤除呼吸机。2个月后复查超声心动LVEF70%，肺动脉收缩压40～45mmHg，其他情况同前。出院后病情稳定，门诊随访。