回复 楼主 yjb5200120

谢谢，谢谢，祝二位斑竹新年快乐，吉祥如意，祝大家新年快乐，吉祥如意。

回复 23楼 winiiyi 感谢您的认真研究讨论学习，这样才能使我们的活动有意义，共同提高。 您的分析本身没问题，问题是需要按照提问先给出本病例的处方，然后再结合本病例的处方来分析。 期待您下期的精彩回答。

回复 23楼 winiiyi 您好，感谢您的积极参与，您所说的问题确实没有区别，但是，此病例所提的问题是针对本病例的，既然是学习讨论帖，最好有自己的真知灼见，可以参考治疗具体措施；但还是贵在学习，您觉得呢？http://baike.baidu.com/view/529845.htm

斑竹：您好， 您的答案：与其抗炎作用和增加β2受体敏感性相关， 和这个“3．糖皮质激素 具有抗气道炎症作用和增加β2肾上腺素能受体活性作用。 常用剂型有布**。”有区别吗？ 新年快乐，吉祥如意

【公布答案】 处方 1布**干粉吸入剂100μg×200吸；用法：每次200μg，每日2次吸入。2异丙托溴铵吸入剂20μg×200；每次40μg，每日4次吸入。分析结果：COPD是以CD8+ 介导的以中性粒细胞增多为特征的慢性炎症。糖皮质激素对COPD的治疗作用可能与其抗炎作用和增加β2受体敏感性相关，经支气管扩张剂治疗未能控制的重度COPD患者（FEV1＜50%预计值)可联合应用吸入糖皮质激素治疗。患者按处方规律用药，1个月后随访时气急症状缓解。

1、该患者应如何用药？ 1. 吸氧（低流量），必要时呼吸机的使用，无创机械通气：应用无创正压通气（NIPPV）可降低PaCO2。 2. 因其感染较重，需要使用头孢哌酮/舒巴坦、美洛培南。 3. 口服糖皮质激素，如**龙每日30-40mg，连用7-10d。 4. COPD急性加重合并右心衰竭时可选用利尿剂，利尿剂不可过量过急使用，速尿20mg iv慢！！ 5. 同时加大吸入沙丁胺醇的量！ 2、简要分析用药理由？ 因患者是慢阻肺加重期，使用沙丁胺醇没有明显好转，合并细菌多重感染，需要同时治疗，加重激素来控制，合并有心功能不全，加重速尿！

β2受体激动剂 药理作用机制 通过激动气道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌 茶碱类药物 药理作用机制 减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力 抑制炎性介质和细胞因子的释放 兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力 改善心搏血量，扩张全身和肺血管 口服糖皮质激素 对于稳定期的患者，不推荐长期口服糖皮质激素治疗而且副作用多 也可采用下列方法 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 抗生素 中药

1、 布**干粉吸入剂100ug×200吸；用法：每次200ug，每日2次吸入。 2、异丙托溴铵吸人剂20ug×200喷；用法：每次40ug，每日4次吸入。 分析：COPD是以CD8+介导的以中性粒细胞增多为特征的慢性炎症。糖皮质激素对COPD的治疗作用可能与其抗炎作用和增加B2受体敏感性相关，经支气管扩张剂治疗未能控制的重度COPD患者(FEV1<50％预计值)可联合应用吸入糖皮质激素治疗。

1、该患者应如何用药？ 布**吸入剂每次200ug，BID吸入；异丙托溴铵吸入剂每次40ug，QID吸入。 2、简要分析用药理由？ 慢性阻塞性肺疾病稳定期，其治疗目标主要是控制病情复发和加重，保护肺功能。吸入型糖皮质激素有作用强、见效快、疗效好的特点，较全身用药副作用大大减少，为首选治疗！慢性阻塞性肺疾病多伴气道狭窄，呼气性呼气困难，在应用气管扩张期治疗效果不佳时可以首选具有强大抗炎抗过敏抗哮喘作用的吸入性激素治疗。

本人认为用药如下：1.茶碱类（静滴氨茶碱，口服氨茶碱，茶碱缓释片，选其一）2.糖皮质激素（口服强的松片，雾化吸入丙酸倍氯米松或布**，选其一） 根据所给的资料，该病例病人使用β2受体激动剂、抗胆碱药后，肺功能反应气道仍持续阻塞，可考虑适当选用糖皮质激素。

1、该患者应如何用药？答：1布**鼻喷雾剂 每个鼻孔各2喷，早晚各1次。症状缓解后每天每个鼻孔喷1次，每次1喷。 2异丙托溴铵吸入剂20μg*200；每次40μg，每日4次吸入。2、简要分析用药理由？答：糖皮质激素对COPD的治疗作用可能与其抗炎作用和增加β2受体敏感性相关，经支气管扩张剂治疗未能控制的重度COPD患者FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1占预计值百分比<50% ,反复急性发作，可吸人糖皮质激素 。

问题：1、该患者应如何用药？布**干粉吸入剂100微克×200吸；用法：每次200微克，一日2次。异丙托溴铵吸入剂20微克×200喷；用法：每次40微克，一日4次。 2、简要分析用药理由？COPD是以CD+8介导的以中性粒细胞增多为特征的慢性炎症。糖皮质激素对COPD的治疗作用可能与其抗炎作用和增加ß2受体敏感性相关，经过支气管扩张剂治疗未能控制的重度COPD患者（FEV1＜50％预计值）应用吸入性糖皮质激素治疗。患者需要规律用药一个月。

用药及分析： 慢阻肺具有持续气流受限，并进行性发展的特点，需要有计划综合性长期治疗，以达防微杜渐的作用；治疗目的是减缓病情恶化，并减少和减轻病情急性加重，急于求成是不现实的。支气管舒张剂和抗炎剂是慢阻肺稳定期长期治疗中最重要的应用药物。 1.支气管舒张药 包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。 （1）β2肾上腺素受体激动剂：β2受体激动剂主要作用于支气管黏膜的β2肾上腺素能受体，主要作用是扩张支气管。主要有沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂，每次100-200μg （ 1-2喷），定量吸入，疗效持续4-5小时，每24小时不超过8-12 喷。特布他林（terbutaline）气雾剂亦有同样作用。可缓解症状，尚有沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（ formoterol）等长效β2肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入2次。 　（2）抗胆碱能药：是COPD常用的药物，主要品种为异丙托溴铵（ipratropinm）气雾剂，能够阻断人体胆碱能（迷走）神经释放乙酰胆碱引起的支气管平滑肌痉挛和黏液分泌增多。定量吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6一8小时，每次40 一80μg，每天3-4次。长效抗胆碱药有噻托溴铵（tiotropium bromide）选择性作用于M1、M3受体，每次吸入18μg, 每天一次。 （3）茶碱类：茶碱缓释或控释片，0.2g，每12小时1次；氨茶碱（aminophylline）, 0.1g，每日3次。 　　2．祛痰药 对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索（ambroxol）, 30mg，每日3次，N-乙酞半胱氨酸（N-acetylcysteine）0.2g，每日3次，或羧甲司坦（carbocisteine）0.5g，每日3次。稀化黏素0.5g，每日3次。 　　3．糖皮质激素 重要的抗炎剂，对重度和极重度患者（Ⅲ级和Ⅳ级），反复加重的患者，有研究显示长期吸人糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂，具有抗气道炎症作用和增加β2肾上腺素能受体活性作用。可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布**。 　　4．长期家庭氧疗（LTOT） 对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。②PaO2 55-60mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0．55）。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.OL/min，吸氧时间10-15h/d。目的是使患者在静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%。

问题：1、该患者应如何用药？布**干粉吸入剂100微克×200吸；用法：200微克/次，2次/日。异丙托溴铵吸入剂20微克×200喷；用法：40微克/次，4次/日。 2、简要分析用药理由？COPD是以CD+8介导的以中性粒细胞增多为特征的慢性炎症。糖皮质激素对COPD的治疗作用可能与其抗炎作用和增加ß2受体敏感性相关，经过支气管扩张剂治疗未能控制的重度COPD患者（FEV1＜50％预计值）应用吸入性糖皮质激素治疗。患者需要规律用药一个月。

]1，纠正缺痒：给痒 2，建立通畅的气道：沙美特罗加氟替卡松吸入Bid每次1吸 3，祛痰：氨溴索30mg x20片 每次一片，每日3次

1：处方：布**干粉吸入剂，每次200ug，一日两次；异丙托溴铵吸入剂，每次40ug，一日4次。 2：该患者为COPD的稳定期，COPD是以不完全可逆的气流受限为特征的肺部慢性炎症，糖皮质激素布**具有抗炎作用，还可增加β2受体敏感性，联合抗胆碱药可增强舒张支气管作用作用。另外该患者还应配合长期家庭氧疗。

1. 首先初步诊断患者为：COPD Ⅲ级 重度（未定期） 2. 一般治疗： 环境控制，避免各种有害的气体及粉尘等**，合理的加强营养。 3. 舒利迭（剂型：50/250ug）早晚各两吸；或者信必可都保，早晚各两吸。它们对大小气道都有舒张作用。 4. 初期效果不佳，可以小剂量短期使用茶碱缓释0.1 口服 2/日；如果夜间发作较著，辅以异丙托溴铵40-80ug/次，按需使用。 5. 咳痰不利者使用祛痰制剂口服，可选用羧甲司坦片0.5 3次/日，亦可用氨溴索。 6. 确有感染存在，可以使用抗生素。 7. 家庭氧疗:（1）低于55或者动脉血氧饱和度低于88%或没有高碳酸血症（2）氧分压55—60mmHg或动脉血氧饱和度<89%，并有肺动脉高压、心衰、红细胞增多、HCT>0.55，一般用鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min,每天10小时最少。 8. 如有持续性低氧血症，呼吸功能不全，肺部较重感染，心功能不全的表现应到专业的呼吸科就诊或者住院治疗。

此患者肺功能：吸入沙丁胺醇后FEV1/FVC为43%，FEV1为预计值的46%。符合COPD分级，Ⅲ级即重度（ FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1占预计值百分比<50% ）。治疗：避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂 ；规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗； 可吸人糖皮质激素；具体为吸人糖皮质激素（舒利迭或信必可、普米克都保）或加用噻托溴铵（思力华）、长效茶碱、孟鲁司特钠（顺尔宁）规律应用。按需使用沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵气雾剂。 以上治疗可减轻患者症状，改善FEV1，减少急性加重。

比阿培南 0.3g， 静脉滴注，Q8h，抗感染治疗；予以多索茶碱葡萄糖注射液 0.3g，静脉滴注，Qd，及布**混悬液 1mg特布他林 0.25mg 高压泵雾化吸入，Bid，平喘治疗。 抗感染治疗分析 引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。多索茶碱为支气管扩张剂，可直接作用于支气管，松弛支气管平滑肌，通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。布**为糖皮质激素，它能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，抑制免疫反应和降低抗体合成，从而使组胺等过敏活性介质的释放减少和活性降低，并能减轻抗原抗体结合时激发的酶促过程，抑制支气管收缩物质的合成和释放而减轻平滑肌的收缩反应。特布他林为β2受体激动剂，能松弛支气管平滑肌、抑制内源性致痉物的释放并可抑制由内源性递质及粘膜纤毛清除加剧而引起的水肿。