张兴远内科-普通内科 副主任医师
更新时间：2013-08-09 21:06
病例来源：爱爱医
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完整病史： 主诉: 突发头昏、视物旋转2小时。 现病史：患者于2小时前吃完晚饭后无明显诱因突感头昏，为头昏沉、不清爽感，不敢行走，伴视物旋转、恶心，无呕吐、胸闷、胸痛、呼吸困难等不适，遂由家人急送我院，急诊科即以“脑梗塞”收入院。病来精神差，无二便失禁。 1+年前有类似发作而入住我院，作头颅CT后确诊为“脑梗塞”。 既往史：10+年前发现血压升高，最高达230/100mmHg，诉左右上肢血压悬殊较大。现予硝苯地平缓释片降压，3年前发现血糖升高，空腹7.8mmHg，餐后13.5mmHg，但患者未服药降糖治疗，偶尔监测血糖，自诉稍高于正常。近1年来常感活动后心前区不适感，既往心电图示“心肌缺血”（具体不详）。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“溃疡病、慢性肾病”等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区、流行病区接触及居留史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。 婚育史：24岁龄结婚，育有子女2人，配偶及子女均体健。 月经史：无。 家族史：否认家族遗传性疾病及类似疾病。 体 格 检 查 T 36.2 oC P 78次/分 R 20次/分 BP 右200/100 mmHg 左80/60mmHg 一般情况 发育正常，营养良好，肥胖体型，急性病容，自动**，扶入病房，神志清楚，查体合作。 皮肤 弹性好，无水肿、出血点、蜘蛛痣、皮疹。 淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。 头部 头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发有光泽，分布均匀。 眼 两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。 耳 听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻 无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。 口腔 无特殊气味，唇无法绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部无充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部 颈软，未见颈静脉怒张及动脉搏动，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。 胸廓 对称无畸形，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张。 肺： 视诊 呼吸运动两侧对称，呼吸动度一致。肋间隙无增宽及变窄。 触诊 胸廓扩张度对称，语颤无减弱及增强，无皮下捻发感。 叩诊 叩清音，肺下界，肺下缘移动度均正常。 听诊 双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。 心： 视诊 心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处。 触诊 无振颤及心包摩擦感。 叩诊 右（cm） 肋间 左（cm） 2 Ⅱ 3 3 Ⅲ 4.5 3 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8 锁内中线距前正中线9cm，心界无扩大。 听诊 心律78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音和病理性心音，无心包摩擦音。 桡动脉：脉率78次／分，节律规则，动脉壁弹性可、紧张度正常。 周围血管征： 无毛细血管搏动征、射枪音、水冲脉、动脉异常搏动。 腹部 视诊 腹壁对称，无皮疹、色素、腹纹，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。 触诊 腹壁软，无压痛及反跳痛及肌卫。肝、脾肋下未及。 叩诊 肝上界右锁骨中线第五肋间,双肾区、肝区无叩痛，无移动性浊音。 听诊 肠鸣音45次/分,无振水音及血管杂音。 **及外生殖器 未查 脊柱四肢 无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，动脉搏动正常，双下肢无浮肿。 神经系统检查：神清，语利，对答切题，注意力、理解力、定向力可，记忆力，计算力稍差。双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，光反射灵敏，双侧眼球各向活动自如，无眼震，双眼睑闭含有力，双侧听力正常，额纹对称存在，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍偏左，咽弓上抬可，咽反射正常，转颈、耸肩有力，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射（+），双下肢病理征阴性，指指、指鼻试验、跟膝胫试验稳准。 辅 助 检 查 头颅CT示：双侧侧脑室前角旁梗塞灶。X线片示：心肺膈未见明显异常。颈、胸椎退行性变，右上臂血压151/76mmHg，四肢血管B超：血管硬度：硬。左上臂血99/61mmHg，右脚踝血压183/79mmHg，左脚踝血压184/79mmH。ECG：窦性心律，慢性冠状动脉供血不足？（ST-T I、avl、V4、V5、V6导改变），腹部B超：肝回声稍细密集；颈血管B超示：颈动脉内中膜正常高限；心脏B超示：主动脉瓣中度返流并钙化，二、三尖瓣并轻度返流，左室舒张功能减低。血、尿、便常规正常，血生化：血糖10.56mmol/L，甘油三酯4.97U/L，总胆固醇7.77mmol/L，低密度低蛋白胆固醇6.36mmol/L，载脂蛋白A1 2.08g/L，载脂蛋白B1 1.82 g/L。糖化血红蛋白8.927%，肝、肾、心功能酶、电解质、肌钙蛋白正常，随机血糖：17.9mmol/L。 初步诊断： 1.脑梗塞。 2.原发性高血压3级极高危组。 3.2型糖尿病。 4.冠心病（缺血性心肌病型）？ 5.左上肢大动脉炎？左锁骨下动脉盗血综合征？左肱动脉狭窄？ 6.血脂异常症。 7.脂肪肝。 8.血脂异常症。
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完整病史： 主诉: 突发头昏、视物旋转2小时。 现病史：患者于2小时前吃完晚饭后无明显诱因突感头昏，为头昏沉、不清爽感，不敢行走，伴视物旋转、恶心，无呕吐、胸闷、胸痛、呼吸困难等不适，遂由家人急送我院，急诊科即以“脑梗塞”收入院。病来精神差，无二便失禁。 1+年前有类似发作而入住我院，作头颅CT后确诊为“脑梗塞”。 既往史：10+年前发现血压升高，最高达230/100mmHg，诉左右上肢血压悬殊较大。现予硝苯地平缓释片降压，3年前发现血糖升高，空腹7.8mmHg，餐后13.5mmHg，但患者未服药降糖治疗，偶尔监测血糖，自诉稍高于正常。近1年来常感活动后心前区不适感，既往心电图示“心肌缺血”（具体不详）。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“溃疡病、慢性肾病”等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区、流行病区接触及居留史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。 婚育史：24岁龄结婚，育有子女2人，配偶及子女均体健。 月经史：无。 家族史：否认家族遗传性疾病及类似疾病。 体 格 检 查 T 36.2 oC P 78次/分 R 20次/分 BP 右200/100 mmHg 左80/60mmHg 一般情况 发育正常，营养良好，肥胖体型，急性病容，自动**，扶入病房，神志清楚，查体合作。 皮肤 弹性好，无水肿、出血点、蜘蛛痣、皮疹。 淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。 头部 头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发有光泽，分布均匀。 眼 两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。 耳 听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻 无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。 口腔 无特殊气味，唇无法绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部无充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部 颈软，未见颈静脉怒张及动脉搏动，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。 胸廓 对称无畸形，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张。 肺： 视诊 呼吸运动两侧对称，呼吸动度一致。肋间隙无增宽及变窄。 触诊 胸廓扩张度对称，语颤无减弱及增强，无皮下捻发感。 叩诊 叩清音，肺下界，肺下缘移动度均正常。 听诊 双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。 心： 视诊 心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处。 触诊 无振颤及心包摩擦感。 叩诊 右（cm） 肋间 左（cm） 2 Ⅱ 3 3 Ⅲ 4.5 3 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8 锁内中线距前正中线9cm，心界无扩大。 听诊 心律78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音和病理性心音，无心包摩擦音。 桡动脉：脉率78次／分，节律规则，动脉壁弹性可、紧张度正常。 周围血管征： 无毛细血管搏动征、射枪音、水冲脉、动脉异常搏动。 腹部 视诊 腹壁对称，无皮疹、色素、腹纹，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。 触诊 腹壁软，无压痛及反跳痛及肌卫。肝、脾肋下未及。 叩诊 肝上界右锁骨中线第五肋间,双肾区、肝区无叩痛，无移动性浊音。 听诊 肠鸣音45次/分,无振水音及血管杂音。 **及外生殖器 未查 脊柱四肢 无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，动脉搏动正常，双下肢无浮肿。 神经系统检查：神清，语利，对答切题，注意力、理解力、定向力可，记忆力，计算力稍差。双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，光反射灵敏，双侧眼球各向活动自如，无眼震，双眼睑闭含有力，双侧听力正常，额纹对称存在，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍偏左，咽弓上抬可，咽反射正常，转颈、耸肩有力，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射（+），双下肢病理征阴性，指指、指鼻试验、跟膝胫试验稳准。 辅 助 检 查 头颅CT示：双侧侧脑室前角旁梗塞灶。X线片示：心肺膈未见明显异常。颈、胸椎退行性变，右上臂血压151/76mmHg，四肢血管B超：血管硬度：硬。左上臂血99/61mmHg，右脚踝血压183/79mmHg，左脚踝血压184/79mmH。ECG：窦性心律，慢性冠状动脉供血不足？（ST-T I、avl、V4、V5、V6导改变），腹部B超：肝回声稍细密集；颈血管B超示：颈动脉内中膜正常高限；心脏B超示：主动脉瓣中度返流并钙化，二、三尖瓣并轻度返流，左室舒张功能减低。血、尿、便常规正常，血生化：血糖10.56mmol/L，甘油三酯4.97U/L，总胆固醇7.77mmol/L，低密度低蛋白胆固醇6.36mmol/L，载脂蛋白A1 2.08g/L，载脂蛋白B1 1.82 g/L。糖化血红蛋白8.927%，肝、肾、心功能酶、电解质、肌钙蛋白正常，随机血糖：17.9mmol/L。 初步诊断： 1.脑梗塞。 2.原发性高血压3级极高危组。 3.2型糖尿病。 4.冠心病（缺血性心肌病型）？ 5.左上肢大动脉炎？左锁骨下动脉盗血综合征？左肱动脉狭窄？ 6.血脂异常症。 7.脂肪肝。 8.血脂异常症。