【病案介绍】
主诉
患者，男，55岁
腹痛2天，加重一天，伴恶心呕吐4小时现
既往史
双侧腹外疝病史2年，多次发作，平卧或**后都可以很快还纳。慢性胃炎病史5年，肝内胆管结石病史4年。无药物过敏史。3年前行右侧腹股沟斜疝修补术。
个人史
生于本地，嗜酒，每日饮酒200毫升左右。吸烟每日10支。无传染病接触史。无肝炎结核病史。未到过疫区。
查体
T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：105/85mmHg
患者一般状态尚可，急性痛苦病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、无出血点及紫癜。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻腔无分泌物，嗅觉正常，听力正常。颈部无抵抗，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓形态正常，无桶状胸，双侧呼吸运动对称。触诊语颤无增强及减弱，叩诊无浊音，肺肝界无下移，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常。心界不大，心尖搏动在左锁骨中线第五肋间，心前区无震颤，心律92次/分，律齐，各瓣膜听诊区无杂音及心包摩擦音。腹部稍膨隆，上腹部剑突下压痛明显，墨菲氏征可疑阳性，脐周压痛，下腹部正中及左下腹压痛，无反跳痛。麦氏点无压痛。肝脾无肿大，肠鸣音减弱，未见肠型及蠕动波。用力时，左侧腹股沟区可触及钝圆形肿物，不降入阴囊。脊柱、四肢活动正常，无畸形。神经系统检查未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。**外生殖器未查。血常规：WBC:16.8*109/L,RBC:4.4*1012/LLYM%3.7%MON%2.5%NEU%93.3%心电图：窦性心动过缓、偶发室早腹部B超：肝脏体积增大，形态规则，边缘光滑，右肋下斜径152mm，肝实质回声均，肝内血管网络清晰。门静脉内径10mm。胆囊大小75*41mm，壁欠光滑，胆汁透声佳，肝内外胆管无扩张，于肝内胆管见多个强回声，较大直径4.6mm.。脾脏厚正常，肋下无。胰腺大小形态正常，腺体回声均，其内未见明显异常回声。超声提示：肝脏体积增大，肝内胆管多发结石。胆囊壁欠光滑。
【其他】
【病史】
患者两天前在工地干活时，突然出现腹痛，为下腹部钝痛，逐渐加重，自诉疼痛时左侧腹外疝突出，自行用手无法还纳。遂请假会宿舍休息，疼痛仍不能缓解。又打车回到家里，平卧，用手慢慢**接近一个小时方逐渐还纳。还纳后疼痛明显缓解，但是仍有轻度疼痛。自行口服“胃药”及消炎利胆片、去痛片疼痛始终不能缓解。但是能够忍受，一直没有就医。一天前腹痛逐渐加重，疼痛部位由下腹部波及到全腹部，进行性加重，多次口服去痛片无法缓解，但是仍坚持。4小时前，出现恶心、呕吐，来诊前呕吐两次，为胃内容物，疼痛无法忍受，遂来诊。发病以来大便每日两次，量不多，为稀便。进食少，睡眠差。小便正常。
【家族史】
无遗传及代谢性疾病病史。
【讨论】
请老师们考虑可能的诊断及诊断依据，进一步检查及治疗措施。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
不能排除肠缺血.建议行肠系膜血管造影
诊断： 1、腹外疝(左侧) 2、肠梗阻 诊断依据： 1、痛时左侧腹外疝突出，自行用手无法还纳。 2、既往双侧腹外疝病史，3年前行右侧腹股沟斜疝修补术。 3、超声提示：肝脏体积增大，肝内胆管多发结石。胆囊壁欠光滑。 4、血常规：WBC:16.8 *109/L,RBC:4.4 *1012/L 治疗： 1、胃管负压引流 2、手术治疗
此病人诊断腹外疝，嵌顿性疝，绞痄性疝。 多发性肝内结师，慢性胃炎 根据病史描述有腹外疝和嵌顿史，两天来逐渐临床症状加重，考虑有肠管缺血、坏死穿孔的可能 治疗上应该密切观察的情况下，考虑尽快开腹探查。
回复 9楼 天上星星 是先出现腹股沟疝，后腹痛，没有肾区叩击痛。
1、左侧腹股沟直疝（未描述和斜疝的鉴别要点，所以初步认为是直疝） 嵌顿、绞痄性可能 2、肝内胆管多发 ... 1支持aidom观点，建议再询问患者腹痛先出现还是腹股沟疝先出现，如果是先腹股沟疝出现后再出现腹痛，那么基本上考虑左侧腹股沟嵌顿、绞痄性。如果先腹痛后出现腹股沟疝气，那么上面的诊断可能性就小。 2 体征中没有肾区叩击痛检查，这个鉴别非常有必要，因为这个患者还要排除泌尿结石下移。
肝内胆管结石、胆结石、胆囊炎。查肝功能
患者腹痛考虑为腹股沟嵌顿性疝引起，疝回纳后患者仍有腹痛现象，大便稀烂，血象高，提示有炎症，不排除有肠管缺血、坏死的可能，继续观察，必要时剖腹探查。
患者此次腹痛考虑为腹股沟嵌顿性疝引起，疝回纳后患者仍有腹痛现象，大便稀烂，血象高，不排除有肠管缺血、坏死的可能，继续观察，必要时剖腹探查。
1、左侧腹股沟直疝（未描述和斜疝的鉴别要点，所以初步认为是直疝） 嵌顿、绞痄性可能 2、肝内胆管多发结石、胆囊炎 3、慢性胃炎 理由依据： 发病最初出现腹痛，并同时疝突出很久不能回纳，可以肯定是疝导致的，并且回纳过程有可能损伤肠管，或肠管卡压过久有导致淤血水肿炎症反应，回纳后腹痛明显减轻，但后来逐渐加重，应是这个原因。但是患者无腹膜炎的反跳痛体征，同时没有发热，应该没有肠管破裂。发病后两天，出现呕吐，疼痛无法忍受，体检时疝块是突出的可触及，但是没有描述体检时疝块可否回纳，紧张度如何，呕吐可能是肠管受损，或崁顿形成绞痄、肠梗阻，导致的呕吐。2天来大便一天两次量少，不能否定梗阻形成，因为腹股沟疝梗阻不一定是低位梗阻，肠鸣音减弱也支持这点。患者曾有右侧疝手术史，术后粘连可能性存在。 上腹压痛明显应该是胃病，有胃炎病史又口服去痛片治胃粘膜损害，脐周下腹压痛应该是肠梗阻后所致。 鉴别 腹痛已经两天，无发热，不支持感染性急腹症，如阑尾炎，急性胆囊胆管炎，胰腺炎，细菌性痢疾，伤寒，腹腔脓肿等等。 无反跳痛，虽然有疼痛从下腹部逐渐波及全腹的表现，也暂时不考虑腹膜炎。 小便正常，肾区无叩击痛，不考虑泌尿系结石。 体检心律92，心电图心动过缓，应该是体检时疼痛激烈，做心电时疼痛已缓解。 进一步检查， 腹部立位平片，确定梗阻，排除消化道穿孔。 左下腹B超，除外肠套叠，输尿管结石，脓肿。 治疗， 手术，探查肠管，应仔细，扩大探查范围，发现受损肠管后做相应处理，然后常规做疝修补。 保守，尝试回纳，抗生素，补液，禁食水，胃肠减压，动态观察体征，有危险指证紧急手术。
诊断： 1、腹外疝(左侧)坎墩 2、肝胆内结石 3胆囊炎（急性）（不排除胰腺炎） 4慢性胃炎 诊断依据： 1、痛时左侧腹外疝突出，自行用手无法还纳。 2、既往史：双侧腹外疝病史2年，多次发作，平卧或**后都可以很快还纳。慢性胃炎病史5年，肝内胆管结石病史4年。无药物过敏史。3年前行右侧腹股沟斜疝修补术。 3、超声提示：肝脏体积增大，肝内胆管多发结石。胆囊壁欠光滑。 4、血常规：WBC:16.8 *109/L,RBC:4.4 *1012/L 治疗： 1、手术修补 2、消炎 3，胃肠减压 4对症支持
1 腹外疝肠管穿孔，腹膜炎？2慢性胃炎3肝内胆管结
诊断： 1、腹外疝(左侧) 2、胆囊炎 3、胃炎 诊断依据： 1、痛时左侧腹外疝突出，自行用手无法还纳。 2、既往史：双侧腹外疝病史2年，多次发作，平卧或**后都可以很快还纳。慢性胃炎病史5年，肝内胆管结石病史4年。无药物过敏史。3年前行右侧腹股沟斜疝修补术。 3、超声提示：肝脏体积增大，肝内胆管多发结石。胆囊壁欠光滑。 4、血常规：WBC:16.8 *109/L,RBC:4.4 *1012/L 治疗： 1、手术修补 2、消炎，中药利胆消炎