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腹痛2天,加重一天,伴恶心呕吐4小时,请您会诊

于竹梅内科-普通内科 医师

更新时间:2013-07-17 21:51

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病例摘要

【基本信息】男,55岁

【病案介绍】

主诉

患者,男,55岁
腹痛2天,加重一天,伴恶心呕吐4小时现

既往史

双侧腹外疝病史2年,多次发作,平卧或**后都可以很快还纳。慢性胃炎病史5年,肝内胆管结石病史4年。无药物过敏史。3年前行右侧腹股沟斜疝修补术。

个人史

生于本地,嗜酒,每日饮酒200毫升左右。吸烟每日10支。无传染病接触史。无肝炎结核病史。未到过疫区。

查体

T:36.8℃,P:92次/分,R:20次/分,BP:105/85mmHg
患者一般状态尚可,急性痛苦病容,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、无出血点及紫癜。浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。鼻腔无分泌物,嗅觉正常,听力正常。颈部无抵抗,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。胸廓形态正常,无桶状胸,双侧呼吸运动对称。触诊语颤无增强及减弱,叩诊无浊音,肺肝界无下移,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常。心界不大,心尖搏动在左锁骨中线第五肋间,心前区无震颤,心律92次/分,律齐,各瓣膜听诊区无杂音及心包摩擦音。腹部稍膨隆,上腹部剑突下压痛明显,墨菲氏征可疑阳性,脐周压痛,下腹部正中及左下腹压痛,无反跳痛。麦氏点无压痛。肝脾无肿大,肠鸣音减弱,未见肠型及蠕动波。用力时,左侧腹股沟区可触及钝圆形肿物,不降入阴囊。脊柱、四肢活动正常,无畸形。神经系统检查未见异常,生理反射存在,病理反射未引出。**外生殖器未查。血常规:WBC:16.8*109/L,RBC:4.4*1012/LLYM%3.7%MON%2.5%NEU%93.3%心电图:窦性心动过缓、偶发室早腹部B超:肝脏体积增大,形态规则,边缘光滑,右肋下斜径152mm,肝实质回声均,肝内血管网络清晰。门静脉内径10mm。胆囊大小75*41mm,壁欠光滑,胆汁透声佳,肝内外胆管无扩张,于肝内胆管见多个强回声,较大直径4.6mm.。脾脏厚正常,肋下无。胰腺大小形态正常,腺体回声均,其内未见明显异常回声。超声提示:肝脏体积增大,肝内胆管多发结石。胆囊壁欠光滑。

【其他】


【病史】 患者两天前在工地干活时,突然出现腹痛,为下腹部钝痛,逐渐加重,自诉疼痛时左侧腹外疝突出,自行用手无法还纳。遂请假会宿舍休息,疼痛仍不能缓解。又打车回到家里,平卧,用手慢慢**接近一个小时方逐渐还纳。还纳后疼痛明显缓解,但是仍有轻度疼痛。自行口服“胃药”及消炎利胆片、去痛片疼痛始终不能缓解。但是能够忍受,一直没有就医。一天前腹痛逐渐加重,疼痛部位由下腹部波及到全腹部,进行性加重,多次口服去痛片无法缓解,但是仍坚持。4小时前,出现恶心、呕吐,来诊前呕吐两次,为胃内容物,疼痛无法忍受,遂来诊。发病以来大便每日两次,量不多,为稀便。进食少,睡眠差。小便正常。
【家族史】 无遗传及代谢性疾病病史。
【讨论】 请老师们考虑可能的诊断及诊断依据,进一步检查及治疗措施。

病例来源:爱爱医

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y****r 持之以恒LV3

不能排除肠缺血.建议行肠系膜血管造影

杨立红 儿科综合医师

诊断: 1、腹外疝(左侧) 2、肠梗阻 诊断依据: 1、痛时左侧腹外疝突出,自行用手无法还纳。 2、既往双侧腹外疝病史,3年前行右侧腹股沟斜疝修补术。 3、超声提示:肝脏体积增大,肝内胆管多发结石。胆囊壁欠光滑。 4、血常规:WBC:16.8 *109/L,RBC:4.4 *1012/L 治疗: 1、胃管负压引流 2、手术治疗

渴******长 持之以恒LV1

此病人诊断腹外疝,嵌顿性疝,绞痄性疝。 多发性肝内结师,慢性胃炎 根据病史描述有腹外疝和嵌顿史,两天来逐渐临床症状加重,考虑有肠管缺血、坏死穿孔的可能 治疗上应该密切观察的情况下,考虑尽快开腹探查。

于竹梅楼主 普通内科医师

回复 9楼 天上星星 是先出现腹股沟疝,后腹痛,没有肾区叩击痛。

天******星 我爱企鹅

1、左侧腹股沟直疝(未描述和斜疝的鉴别要点,所以初步认为是直疝) 嵌顿、绞痄性可能 2、肝内胆管多发 ... 1支持aidom观点,建议再询问患者腹痛先出现还是腹股沟疝先出现,如果是先腹股沟疝出现后再出现腹痛,那么基本上考虑左侧腹股沟嵌顿、绞痄性。如果先腹痛后出现腹股沟疝气,那么上面的诊断可能性就小。 2 体征中没有肾区叩击痛检查,这个鉴别非常有必要,因为这个患者还要排除泌尿结石下移。

河****龙 持之以恒LV5

肝内胆管结石、胆结石、胆囊炎。查肝功能

陈承毅 普通外科副主任医师

患者腹痛考虑为腹股沟嵌顿性疝引起,疝回纳后患者仍有腹痛现象,大便稀烂,血象高,提示有炎症,不排除有肠管缺血、坏死的可能,继续观察,必要时剖腹探查。

陈承毅 普通外科副主任医师

患者此次腹痛考虑为腹股沟嵌顿性疝引起,疝回纳后患者仍有腹痛现象,大便稀烂,血象高,不排除有肠管缺血、坏死的可能,继续观察,必要时剖腹探查。

a*********m 晋级三级

1、左侧腹股沟直疝(未描述和斜疝的鉴别要点,所以初步认为是直疝) 嵌顿、绞痄性可能 2、肝内胆管多发结石、胆囊炎 3、慢性胃炎 理由依据: 发病最初出现腹痛,并同时疝突出很久不能回纳,可以肯定是疝导致的,并且回纳过程有可能损伤肠管,或肠管卡压过久有导致淤血水肿炎症反应,回纳后腹痛明显减轻,但后来逐渐加重,应是这个原因。但是患者无腹膜炎的反跳痛体征,同时没有发热,应该没有肠管破裂。发病后两天,出现呕吐,疼痛无法忍受,体检时疝块是突出的可触及,但是没有描述体检时疝块可否回纳,紧张度如何,呕吐可能是肠管受损,或崁顿形成绞痄、肠梗阻,导致的呕吐。2天来大便一天两次量少,不能否定梗阻形成,因为腹股沟疝梗阻不一定是低位梗阻,肠鸣音减弱也支持这点。患者曾有右侧疝手术史,术后粘连可能性存在。 上腹压痛明显应该是胃病,有胃炎病史又口服去痛片治胃粘膜损害,脐周下腹压痛应该是肠梗阻后所致。 鉴别 腹痛已经两天,无发热,不支持感染性急腹症,如阑尾炎,急性胆囊胆管炎,胰腺炎,细菌性痢疾,伤寒,腹腔脓肿等等。 无反跳痛,虽然有疼痛从下腹部逐渐波及全腹的表现,也暂时不考虑腹膜炎。 小便正常,肾区无叩击痛,不考虑泌尿系结石。 体检心律92,心电图心动过缓,应该是体检时疼痛激烈,做心电时疼痛已缓解。 进一步检查, 腹部立位平片,确定梗阻,排除消化道穿孔。 左下腹B超,除外肠套叠,输尿管结石,脓肿。 治疗, 手术,探查肠管,应仔细,扩大探查范围,发现受损肠管后做相应处理,然后常规做疝修补。 保守,尝试回纳,抗生素,补液,禁食水,胃肠减压,动态观察体征,有危险指证紧急手术。

J****8 实名认证

诊断: 1、腹外疝(左侧)坎墩 2、肝胆内结石 3胆囊炎(急性)(不排除胰腺炎) 4慢性胃炎 诊断依据: 1、痛时左侧腹外疝突出,自行用手无法还纳。 2、既往史:双侧腹外疝病史2年,多次发作,平卧或**后都可以很快还纳。慢性胃炎病史5年,肝内胆管结石病史4年。无药物过敏史。3年前行右侧腹股沟斜疝修补术。 3、超声提示:肝脏体积增大,肝内胆管多发结石。胆囊壁欠光滑。 4、血常规:WBC:16.8 *109/L,RBC:4.4 *1012/L 治疗: 1、手术修补 2、消炎 3,胃肠减压 4对症支持

魏梅英 普通内科主治医师

1 腹外疝肠管穿孔,腹膜炎?2慢性胃炎3肝内胆管结

x****4 荣誉编辑

诊断: 1、腹外疝(左侧) 2、胆囊炎 3、胃炎 诊断依据: 1、痛时左侧腹外疝突出,自行用手无法还纳。 2、既往史:双侧腹外疝病史2年,多次发作,平卧或**后都可以很快还纳。慢性胃炎病史5年,肝内胆管结石病史4年。无药物过敏史。3年前行右侧腹股沟斜疝修补术。 3、超声提示:肝脏体积增大,肝内胆管多发结石。胆囊壁欠光滑。 4、血常规:WBC:16.8 *109/L,RBC:4.4 *1012/L 治疗: 1、手术修补 2、消炎,中药利胆消炎