【 一般资料】
患者***，女，41岁，双手皮肤遇冷发紫十月
【 病史】
患者十月前无明显诱因出现双手皮肤遇冷后变白，持续数分钟至一小时左右自行缓解，至当地院门诊就诊考虑“雷诺现象”，予口服5-羟色胺受体阻滞剂治疗，但患者服药后出现全身皮肤瘙痒，故予停药。近半月来出现活动后胸闷不适，颜面及双下肢浮肿，口周及四肢末梢麻木，无关节疼痛，无面部红斑，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸痛，无明显脱发，无腹痛腹泻，无返酸嗳气，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，食纳睡眠可。今为进一步诊治收住入院。有“甲状腺功能亢进病史”半年，未治疗。有青霉素过敏史。
【 查体】
T36.8℃ P75次/分 R18次/分 BP135/75mmHg。神志清醒，发育正常，营养良好，颜面轻度浮肿，体型适中，步入病房，自主**，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝脏，无蜘蛛痣，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征未做，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干啰音、湿啰音。心律76次/分，心律齐，无病理性杂音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，未触及腹部包块。无肝区叩击痛，无肾区叩击痛。四肢活动自如，双下肢轻度浮肿。双手皮温低，发白。生理反射存在，病理反射未引出。
【 讨论】
诊断和鉴别诊断？下一步检查
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回复 12楼 百草仙姑 感谢建议和意见！OK
以后可不可以把药品的商用名和药品名都写上？
带药： 强的松 每日五片 （羟氯喹）纷乐 每日两次 每次一片；血塞通 每日三次 每次一片
患者入院后予以改善循环扩血管等对症治疗，完善相关辅助检查：血常规、尿常规未见异常。心电图、B超正常。胃镜示慢性浅表性胃炎。免疫球蛋白G 6.61 g/L ↓游离甲状腺素 9.58 pmol/L ↓，促甲状腺激素 17.71 mIU/L ↑，甲状腺球蛋白抗体 >4000 IU/ml↑，抗甲状腺过氧化物抗体 349.90 IU/ml ↑。提示甲状腺功能减退，请内分泌科会诊后诊断“甲状腺功能减退”，予雷替斯补充治疗。胸部CT示两肺下叶背侧少许间质性索条影，右肺中叶近胸膜结节影，双侧胸膜局部增厚，附见两腋下多发淋巴结肿大。抗核抗体 阳性 P，抗U1-snRNP抗体 阳性 P，故此诊断“混合性结缔组织病”。予糖皮质激素联合纷乐、帕夫林治疗，患者现一般情况可，无特殊不适，病情平稳，予以出院。 带药： 强的松 每日五片 （羟氯喹）纷乐 每日两次 每次一片；血塞通 每日三次 每次一片
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回复 5楼 xiaohj06 诊断为 混合性结缔组织病 甲状腺功能减退 依据反复雷诺现象，病程中有双手肿胀，关节疼痛，无明显晨僵，ANA、ENA谱有ANA阳性，u1-RNP阳性， 心超+EF正常，消化道造影、肌电图、肌酶谱正常， 鉴别诊断：SLE、SSc、PM/DM、RA 整理中.......
学习，学习，学习
回复 楼主 qinhua2008
根据病史,考虑sle,可以作如下检查;1血常规,尿常规.尿蛋白定量,肾功,肝功.2血沉.3iga,igm,总补体,补体c3,c4,c反应蛋白,类风湿因子,4,dsdna,ifana,抗sm,抗rnp,acligg,panca,5血糖,6心电图,7胸x线8,b超,9,肾臓病理.应与ra,皮肌炎,,肾小球肾炎相鉴别.治疗主要为糖皮质激素和免疫抑制肌治疗.,,对症治疗.
这个版面的病例真的是都很有难度，斗胆说几句，支持版主，也是和爱友们学习，不藏拙，不怕献丑了。 本病例特点：女性，41岁，双手皮肤遇冷发紫十月。十月前无明显诱因出现双手皮肤遇冷后变白，持续数分钟至一小时左右自行缓解，典型的雷诺现象，近半月来出现活动后胸闷不适，颜面及双下肢浮肿，口周及四肢末梢麻木，体检除了双下肢轻度浮肿，双手皮温低，发白外无阳性体征。辅助检查缺如。 说实话，这个病人除了雷诺现象比较典型外，再就是颜面及双下肢的浮肿了，还有活动后胸闷不适，口周及四肢末梢麻木，没有辅助检查，根据目前这些表现，可以说有皮肤表现及多系统损害，可以考虑的疾病很多，比如SLE，系统性硬化症，干燥综合征，多发性肌炎、皮肌炎、混合结缔组织病等。但我更倾向于系统性硬化症或混合结缔组织病。建议进一步检查自身抗体，以明确和排除诊断，比如抗核抗体，抗双链DNA抗体，抗核糖**白（n-RNP）抗体，抗SSASSB抗体及抗Sel-70抗体等。还需要进行胸片、肾功能、心电图等检查。明确诊断后采取相应的治疗措施。