一个很好的糖尿病病例,供大家讨论
刘思江内科-消化内科 医师
更新时间：2013-07-16 17:25
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【病案介绍】
主诉
男性，61岁。1995年2月13日，
查体
T：38℃，P：112次/分，R：24次/分，BP：120/75mmHg
营养差，消瘦，神志不清，呼之不应，气管插管呼吸机辅助呼吸。四肢末端皮温低，无明显发绀，右侧瞳孔0.3cm，左侧瞳孔0.4cm，对光反射迟钝，球结膜水肿。甲状腺未触及。双侧呼吸音粗，未闻及湿性啰音，心律112次/分，律齐。腹部平软，肝脏下缘在肋下2cm，质软，脾脏未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。四肢肌张力高，双下肢无凹陷性水肿。
血常规：WBC6.2X109/L，中性85%，淋巴14%。血生化：血糖7.6mmol/L，BUN9.1mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠126mmol/L，血氯97mmol/L，血气分析：（1995年2月14日9:15）pH7.546，PCO221.6mmHg，PO280.1mmHg，SO296.6%，HCO3-18.7mmol/L，SBE-3.5mmol/L（呼吸机辅助呼吸）
辅助检查
1、急诊CT检查示脑室系统正常。2、腰穿脑脊液检查未发现异常。入院后持续静脉滴注葡萄糖使血糖维持在10~15mmol/L，意识仍无恢复。逐渐并发肺部感染，给予抗生素抗感染治疗，患者昏***况无任何改善，且病情逐渐恶化，终因多脏器衰竭死亡。
【其他】
【实验室】
Hb80--110g/L，白细胞、血小板及尿常规正常。OT试验阴性，血培养阴性，口腔溃疡分泌物多次培养出粘质沙雷杆菌，痰中未找到抗酸菌。血沉、血糖、电解质、肌酐均正常。SGPT正常、胆红素正常。GGT正常。乙肝病毒相关抗体抗原均为阴性。RF阳性1:32-128.ANASMAAMAHRA抗体及抗DNAENASSAS**mRNP抗体均为阴性。胸腹片、全消化道造影正常。EEG窦性心动过速，ST(2,3，aVF导联)略微降低。T(2,3，aVF导联)双相。UCG心包积液，心包穿刺液为漏出液。颈部淋巴结病例：慢性淋巴结炎。肝穿刺组织病理，不除外早期慢性活动性肝炎，中毒脂肪变性，维多利亚兰染色阴性。
病例来源：爱爱医
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全部评论
考虑肾上腺功能减退（继发性）。建议完善皮质醇、ACTH等激素检查。
病史搜集不完全，治疗漏洞，低钠血症为什么不处理？
其实在感染等应**况下或饮食发生变化时，血糖是最容易出现不稳的，这时要特别注意血糖的监测。
1没有追问低血糖的原因，2昏迷6小时后苏醒竟然不留院观察。3只考虑血糖不考虑电解质紊乱。 其实昨天我也遇见一个类似的病人，患者有糖尿病，近几日因泌尿系感染在医院门诊开的抗生素美洛西林在我诊所输液，上午滴完后回家，时间不长就出现全身无力，神智不清，遂去急诊，查血糖1点多。时候考虑是胰岛素用量过大的问题。现在我已经告知家属随时监测血糖。
其实上次我也遇到过一个病人，来的时候只是考虑气管炎，询问病史并没有糖尿病，可是门诊尿常规示：尿糖（++），就急诊测血糖，19.2mmol/l，临时皮下10单位普通胰岛素，后来患者就昏迷，测血糖3.2mmo/l，静推2支高渗糖后半小时测血糖3.2mmol/l，但神志已转清。无肢体偏瘫症状，第二天早上患者精神兴奋，反应梢迟钝，基本能对答，但理解能力差点。追问病史没有精神病史。其实当天早晨问病史时就觉得精神稍亢奋，但并没有其他征象，在家也没有昏迷史。1小时后又昏迷了，抽搐，口吐白沫，测血糖7.6mmol/l，后自行缓解，转院后死亡，原因不明，现在想想可能就是因为低血糖时间长乐导致死亡的吧！
1.患者低血糖治疗好转后没有详细问病史，没有进一步深究低血糖原因，没有做出相应的治疗后留院观察。 2.呼吸10次/分，应该检测血氧，必要时呼吸机或呼吸**等治疗。同时予高渗糖纠正低血糖，完善相关检查，使用甘露醇减轻脑水肿，使用营养脑细胞的药物，促醒等。 3.低血糖时间过长，导致脑细胞不可逆的坏死。同时加之低钠，脑水肿死亡也是其中原因。
1本患者61岁,检查为低血糖后,给予糖后好转,此时要查血糖,电解质,2患者再次送医院,体温高,补糖,补盐对症治疗,3患者的死因很可能为垂体功能减退症引起的低钠血症.其理由为反复低血糖,低钠,低甲,消瘦.当然,这需要尽一步检查垂体功能,.....当然,对于糖尿病,只给糖是不合理的,应密切电解质的检查.终止,低钠血症可能是死因.
1病史不全，服药史不详。2，急查电解质，心电图，维持生命体征平稳。3，脑不可逆损伤。
低血糖过久，大脑不可逆性损伤，我们在临床上碰到过许多类似症状的患者，大多没有抢救过来
只看见补糖水，没有补充电解质，我估计病人是非酮症高渗性昏迷。
答案接近者给予一个专业积分鼓励。
1.医生怎么不会问问病人的病史？病人为何会无缘无故低血糖？是否有糖尿病史？有用过格列苯脲之类的降血糖药物吗？（格列苯脲容易导致低血糖，众人皆知），如果没有糖尿病的话就应该考虑其他原因导致的低血糖，比如酒精，肝脏问题，胰岛B细胞瘤等等。 2，如果明确是格列苯脲导致的低血糖，那就应该进行核实的治疗。2楼说的不错。 3，这可算是一则医疗事故，低血糖过久，大脑不可逆性损伤，如果医生提高警惕多问一个问题的话也许就不会发生类似的惨剧。
正常休息才是王道，其他都是浮云。
1.因为格列苯脲的半衰期约24-36 小时，本次诊疗中有遗漏是持续监测血糖，并给以及时补充。 2.维持血糖在10mmol/L，补充电解质，纠正低氯性碱中毒，脱水改善低钠脑水肿及其他支持对症，但效果不大，低血糖时间太长！意识不清达12小时！回天无力！ 3.持续低血糖致不可逆脑死亡！