【病案介绍】
主诉
女，78岁，汉族。
因胸闷、心前区疼痛、呼吸困难3天故来求治。
既往史
既往高血压史20年,冠心病史10年、糖尿病史8年、脑梗史5年，无肝炎、结核病史，无手术、外伤、及药物过敏史，预防接种史不详。生于本地，未到过疫区及牧区，无烟酒等其他特殊不良生活嗜好。家族中无遗传性及传染性疾病史可述。
查体
T：36.5℃，P：88次/分，R：26次/分，BP：110/60mmHg
发育正常，体型肥胖，神情语明，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，未触及肿大淋巴结，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜未充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口周无发绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，颈静脉充盈，无颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，两肺叩清音，右下肺听诊区可闻及叹气样罗音，心界略向左扩大，心音低钝，心律齐，P2=A2，未闻及杂音；腹平坦、未见肠形及蠕动波，腹无压痛。。肝脾未触及。双下肢凹陷性水肿，以右侧为重，双侧巴氏征及克氏征阴性。
辅助检查
血尿常规未见异常。餐前血糖：7.2mmol／Ｌ，餐后２ｈ血糖：９.８ｍｍｏｌ／Ｌ。心电图：电轴右偏，不完全右束支传导阻滞伴继发ST-T改变，Ｖ1一V3导联Ｔ波倒置,。
病例来源：爱爱医
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全部评论
糖尿病合并症 对症治疗
肺动脉栓塞 本病人病情严重，嘱病人去住院治疗，大医院开始也未考虑到本病，等到诊断明确后，病人错过治疗时机，不幸去世了。 本病例患者老年,有高血压、糖尿病、脑梗死病史，存在高凝状态**重较大，活动少，并有双下肢可凹性不对称水肿，亦有静脉血栓形成，出现胸闷、压气、呼吸困难、叹气样呼吸、并伴有胸痛呈胸骨后间断性疼痛,呼吸频率快，心电图有电轴右偏，不完全右束支传导阻滞伴继发ST-T改变故应该考虑肺动脉血栓栓塞症。需进一步检查D-二聚体、CTA，动脉血气分析，超声心动图。以明确诊断。 急性肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。发病率、病死率及误诊率均颇高,，易漏诊及误诊医生对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低。故应引起我们的警惕。
需要做的检查：1心脏三位片 2复查心电图 3电解质 在原发病基础上可诊断： 1、全心衰，由于右心衰加重导致全心衰竭，证据：7天前无明显诱因出现双下肢水肿，颈静脉充盈、心电图：电轴右偏，3天前又出现胸闷、压气、呼吸困难、叹气样呼吸 心界略向左扩大，心音低钝、以上证据说明是右心衰导致的全心衰竭。 2、冠心病——变异性心绞痛：证据：胸痛呈胸骨后间断性疼痛,疼痛性质不明确，心电图：不完全右束支传导阻滞伴继发ST-T改变，Ｖ1一V3导联Ｔ波倒置,。 治疗：卧床休息，吸氧，预防感染，利尿、硝酸酯类药物，抗凝治疗
考虑冠心病，并伴有心衰的表现，应该吸氧，强心利尿扩血管，抗感染，休息。
支持楼上观点，但不排除肺栓塞， 2心衰已经存在，也应考虑糖尿病肾病
1.进一步需做胸部X片或CT 心肌酶谱 肾功电解质 动态心电图 2.颈静脉充盈，心界略向左扩大，心音低钝，双下肢凹陷性水肿，P2=A2提示，右心衰竭 肺动脉高压 3胸闷、心前区疼痛、呼吸困难胸闷、压气、呼吸困难、叹气样呼吸、并伴有胸痛呈胸骨后间断性疼痛 颈静脉充盈有高血压史 目前血压 BP110/60mmHg 提示心绞痛 心肌缺血 导致心功能衰竭 4.右下肺听诊区可闻及叹气样罗音 提示右下肺感染 5.发育正常，体型肥胖 餐前血糖：7.2mmol／Ｌ，餐后２ｈ血糖：９.８ｍｍｏｌ／Ｌ提示2型糖尿病 目前暂不做治疗 避免糖的应用及糖尿病饮食就可以了 6.治疗方案：吸氧 心电监护 利尿 根据血压应用扩血管药硝酸甘油 单硝酸异山梨脂 慎用强心剂 控制感染 激素治疗
心肌酶谱，肾功能，电解质，心脏及双肾彩超，胸部平片或ＣＴ。 诊断 冠心病 心绞痛 慢性心衰 高血压 糖尿病 治疗 １.吸氧 ２.休息 ３.低盐饮食 ４.硝酸酯类药物应用：硝酸甘油，单硝酸异山梨脂 ５.强心，利尿 ６.对症治疗
呼吸困难、叹气样呼吸 提示左心衰 颈静脉充盈，心界略向左扩大，心音低钝，双下肢凹陷性水肿，提示，右心 ... 小鼹鼠 发表于 2010-1-5 15:06 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 支持你的观点
在原发病的基础上考虑： 1 冠心病—变异性心绞痛？心肌梗死，（右室）？依据：血压偏低，右心衰症状。 2 肺部感染 进一步检查：心脏彩超、复查心电图加做右室导联，胸片，血脂，心肌酶、肌钙蛋白，血常规、肾功，凝血四项及心电监测、血糖监测。 治疗：休息，吸氧，控制感染，抗凝，强心，ACEI , 如确诊右室，补充血容量,适当应用多巴酚丁胺，慎用利尿剂。
呼吸困难、叹气样呼吸 提示左心衰 颈静脉充盈，心界略向左扩大，心音低钝，双下肢凹陷性水肿，提示，右心衰竭 左心衰症状减轻，右心衰加重。诊断全心衰。 右下肺听诊区可闻及叹气样罗音，偶尔咳嗽、咳白痰 提示肺部感染 电轴右偏，不完全右束支传导阻滞伴继发ST-T改变，Ｖ1一V3导联Ｔ波倒置,。 既往史。提示冠心病，高血压病，心绞痛。 检查，心脏彩超，血气分析，电解质，胸片，血生化系列 ，心肌酶，复查血常规 治疗 抗感染，强心，利尿，扩血管。西地兰，速尿，银杏叶 头孢。硝酸甘油，
目前应该做心脏彩超，双肺摄片，肾功，电解质，血常规凝血机质。患者可能是：肺气肿肺部感染.肺水肿.冠心病伴心肌梗死，心衰。治疗应才取方案：吸氧，抗炎，平踹，强心，利尿
目前应该做心脏彩超，双肺摄片，肾功，电解质，血常规凝血机质。患者可能是：肺气肿伴心肌梗死，心衰。治疗应才取方案：吸氧，抗炎，平踹，强心，利尿。