【病案介绍】
主诉
男性，68岁，已婚，汉族，退休。
右肩痛2年余，诊肺癌1年10月余，纳差1周。
现病史
患者缘于2014-1无明显诱因出现右侧肩背部疼痛,当地诊所考虑“肩周炎”,给予物理治疗(具体不详)无明显缓解,未予关注。2014-6-30患者无明显诱因出现右侧胸痛,无咳嗽、咳痰,无胸闷及呼吸困难等,于2014-7-4就诊于当地三级医院查胸部+上腹部CT:右肺门大,右肺中叶及下叶高密度,考虑肺癌,伴肺内转移,左肺少许肺大泡,双侧胸腔积液,纵隔及双侧腋窝多发肿大淋巴结,右侧肩脚骨、双侧多发肋骨、多发胸椎椎体及其附件骨质多发溶骨性骨质破坏,考虑骨转移瘤,右侧局部肋骨骨质结构不连续,肝顶部低密度病变,考虑转移瘤,肝右叶钙化斑,局部腰椎椎体溶骨性骨质破坏,考虑骨转移瘤。忠者于该院放疗一次(具体不详)。2014-7-17患者就诊于我院行纤维支气管镜检查,病理回报:(肺)考虑中分化鳞癌,免疫组化:AEI/AE3(+),TTF-1(-),CK7(+),CK5/6(+),P63(-)Syn（-），CgA(-),Ki-67index约1%,于我科行TP方案化疗四周期,第四周期因骨髓抑制未行第八天化疗,疗效评价:SD。因TP方案患者骨髓抑制严重,更换化疗方案(吉西他滨+奈达铂)化疗两周期,第二周期因骨髓抑制未行第八天化疗,后间断复查示病情稳定。2015-8-28上腹部MRI示肝脏占位体积较前增大,考虑病情进展,家属拒绝静脉化疗、放疗及靶向药物治疗。后每28天规律输注唑来膦酸。入院前1周,患者纳差,进食量少,无胸闷、气短,无咳嗽咳痰痰中带血等不适,今日为进一步诊治***。
既往史
既往“完全性右束支传导阻滞”1年10月,“主动脉壁间血肿伴多发溃疡”病史1年10月,“慢性非非萎缩性胃炎”病史1年余;“高脂血症”病史1年余,未规律治疗;否认“糖尿病、高血压”病史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;既往输血史;无手术、外伤史;无药物及其他过史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：36.5℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：110/80mmHg
神清,精神可,双肺呼吸音低,未闻及啰音。心律84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平坦,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,叩鼓音,肠鸣音正常,双下肢无水肿。
辅助检查
血常规:WBC15.05x109/L,N80.5%,NEU#12.1x10~9/L;大生化:TP53.5
g/L、ALB27.7g/L、TBIL2.2umol/L、DBIL13.8umol/L、AKP756U/L、GGT837U/L，PA64mg/L、CHE3168U/L、B2-MG5.5mg/L、CK-MB29.8U/L、LDH48U/L、K3.3mmol/L、Na136mol/L、C196mmol/L、Ca2.06mmol/L,余基本正常;肿瘤五项:CA125
325.10U/ml、CA15361.60U/ml、CA199624.37U/ml,余正常。心电图:窦性心律,完全性右束支传导阻滞,T波改变。肺CT:与2015-12-07CT比较:1、肺癌治疗后改变,双侧胸腔积液伴右肺膨胀不全,前片未见,建议治疗后复查;2.右侧肱骨、右侧肩胛骨、双侧肋骨、部分胸椎骨质破坏,考虑转移瘤,较前范围扩大;3.左肺小叶中心型及小叶间隔旁型肺气肿,双肺局部支气管扩张,基本同前;4.右侧膈膨升,右肺下叶钙化灶,同前;5、主动脉硬化,同前;6.肝脏低密度,较前范围增大。
【诊治过程】
初步诊断
1.右肺中分化鱗癌IV期肺内转移肝转移多发骨转移纵隔淋巴结转移双侧腋窝淋巴结转移
2.慢性非萎缩性胃炎
3.主动脉壁间血肿伴多发溃疡
4.心律失常完全性右束支传导阻滞5.高脂血症
鉴别诊断
根据症状体征:胸部及右侧肩背部疼痛;相关影像学检查:2014-7-4胸部+上腹部:右肺门大,右肺中叶及下叶高度,考虑肺癌,伴肺内转移,左肺少许肺大泡,双侧胸腔积液,纵隔及双侧腋窝多发肿大淋巴结,右侧肩胛骨、双侧多发肋骨、多发胸椎椎体及其附件骨质多发溶骨性骨质破坏,考虑骨转移,右侧局部肋骨骨质结构不连续,肝顶部低密度病变,考虑转移瘤,肝右叶钙化斑,局部腰椎体溶骨性骨质破坏,考虑骨转移痛。纤维支气管镜检查病理回报肺中分化鳞癌;既往化疗史,诊断明确。
诊断结果
1.右肺中分化鳞癌IV期肺内转移肝转移多发骨转移纵隔淋巴结转移双侧腋窝淋巴结转移
2.肺部感染
3.双侧胸腔积液
4.肺气肿
5.低蛋白血症
6.电解质紊乱低钾血症低钙血症低钠血症低氯血症
7.慢性非萎缩性胃炎
8.主动脉壁间血肿伴多发溃疡
9.心律失常完全性右束支传导阻滞
10.高脂血症
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