【病案介绍】
主诉
患者陈某，77岁，男性，2008年1月28日入院。
头晕、头痛伴四肢乏力1周。
现病史
缘于1周前无明显诱因出现反复头晕、头痛，呈阵发性，伴全身乏力、视物模糊、视物旋转，无听力下降，行走后症状加重，在加重曾因头晕摔倒在地一次，当时神志清楚，无恶心、呕吐，无半身不遂，无发热、咳嗽，无心前区疼痛，无腹痛、腹泻，在当地诊所诊治，并给予口服药物治疗（具体不详），症状未见明显缓解。为进一步诊断治疗，今就诊我院门诊拟“头晕待查”收住我科。发病以来精神尚可，饮食睡眠可，大小便正常。
既往史
30年前有“血吸虫病”史，有20年“萎缩性胃炎”病史，有“冠心病”史10年，平素偶有心前区闷痛，有10余年“脑梗塞、前列腺增生”病史，无“糖尿病”史，无“肝炎”、“结核”等传染病史，无食物、药物过敏史，无外伤、手术史。预防接种史不详。
个人史
生长于原籍，从事行政工作多年，无地方病区居住史，无烟酒嗜好。22岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有1男2女，子女均身体健康。
查体
T：36.4℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，主动**，神志清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜未见出血、皮疹、皮下结节、蜘蛛痣、溃疡及瘢痕。全身浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形，无压痛，未触及包块，头发密，色黑，分布均匀。眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无苍白、充血、水肿、出血、滤泡，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外观无畸形，鼻翼无扇动，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛，口唇无苍白、疱疹、皲裂、溃疡，牙齿排列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无出血、溃疡，扁桃体无肿大，咽部无充血，发音正常。颈软无抵抗，无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤，听诊无杂音。胸廓对称无扩张、畸形。胸骨无压痛，呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，叩诊清音，呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙、左锁骨中线内0.5cm处，心浊音界无扩大，心律82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌不紧张，全腹无压痛及反跳痛，未触及异常包块，肝上界位于右锁骨中线第5肋间隙，肝下界肋下未触及，莫菲氏征阴性，脾脏肋下未触及，肝肾区无叩击痛。移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，约5次/分。**及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，各生理弯曲存在，活动度无异常，各棘突无压痛、反跳痛。四肢关节无畸形，未及关节红肿、强直及肌肉萎缩，双下肢未见静脉曲张及水肿，未及杵状指、趾。腹壁反射、提睾反射、肱二、三头肌反射、膝健反射、跟健反射均存在，病理反射未引出。
辅助检查
入院后辅助检查：生化示：甘油三酯2.40mmol/L。金标定量糖化血红蛋白、血细胞分析、尿常规、粪常规、血沉、凝血、C反应蛋白、乙肝两对半均未见明显异常。B超示：1.脂肪肝；2、右肾结石；3、前列腺增生伴多发钙化；4、膀胱充盈差。心电图示：窦性心律，左心室肥厚待排，部分导联T波轻度改变。颈部血管彩超示：右侧锁骨下动脉、左侧颈总动脉、右侧颈内动脉斑块处可见彩色充盈缺损。右侧颈总动脉、左侧颈内动脉、双侧椎动脉、双侧颈内静脉内可见色彩一致的层流。头颅MRI平扫：轻度皮层下动脉硬化性脑病伴多发腔隙性脑梗塞；脑萎缩。
【诊治过程】
诊治经过
入院后予：溶栓，脑蛋白水解物营养神经；拜阿司匹林抗血小板；左卡尼汀降脂；红花黄色素、丹参川芎嗪改善循环；奥美拉唑抑酸；保列治治疗前列腺增生等治疗后，患者今日病情已有明显好转。
诊断结果
1、脑梗塞；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病；3、前列腺增生；4、萎缩性胃炎；5、脂肪肝；6、肾结石。
病例来源：爱爱医
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全部评论
病例特点:1.老年男性患者,行政工作多年,无不良嗜好. 2. 1周前无明显诱因出现反复头晕、头痛，呈阵发性，伴全身乏力、视物模糊、视物旋转，无听力下降，行走后症状加重，在加重曾因头晕摔倒在地一 ... 不错！
猜一下 诊断:1.萎缩性胃炎，胃癌？营养不良性疾病（贫血） 2.颈椎病：椎动脉型 3.低钾血症？ 鉴别诊断：1.高血压2.脑出血3
猜一下:P 诊断:1.萎缩性胃炎，胃癌？营养不良性疾病（贫血） 2.颈椎病：椎动脉型 3.低钾血症？ 鉴别诊断：1.高血压2.脑出血3.
需要考虑脑血吸虫病（慢性型）即脑血吸虫虫卵肉芽肿. 依据：1. 30年前有“血吸虫病”史，头晕、头痛伴四肢乏力1周。 2.查体无特殊，可以除外高血压等疾患。 3.头CT是必须做的。脑脊液检查有助于诊断 鉴别诊断： 1. 脑胶质瘤 2. 脑转移瘤
谢谢,又学到了点经验. ]
椎-基底动脉供血不足 颈椎病——椎动脉型 TIA 阿斯综合征 梅尼埃综合征
病例特点:1.老年男性患者,行政工作多年,无不良嗜好. 2. 1周前无明显诱因出现反复头晕、头痛，呈阵发性，伴全身乏力、视物模糊、视物旋转，无听力下降，行走后症状加重，在加重曾因头晕摔倒在地一次. 3.有“血吸虫病”史，有20年“萎缩性胃炎”病史，有“冠心病”史10年，平素偶有心前区闷痛，有10余年“脑梗塞、前列腺增生”病史 余无异常. 4.查体无阳性体征. 5.缺乏用药史 辅助检查等. 单看这些仅有资料很难给予明确诊断,不过可以考虑以下几点: 1.脑血吸虫病有血吸虫感染病史,此点很可疑应结合 脑脊液或脑组织活检中查到血吸虫虫卵，即可确诊。血清学试验、血和脑脊液嗜酸粒细胞增多有一定助诊价值. 2.椎-基底动脉供血不足多发于中老年,伴有动脉硬化 等患者. 仍需要辅助检查给予明确诊断. 3.耳源性眩晕除上述症状常伴有 恶心 呕吐 眼球震颤 听力下降等 这一点多可以排除. 4.短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗塞有赖于CT 等辅助检查 5.眼源性头痛 眩晕有眼疾病史 可以排除。 6.药物性应该追问用药史可以诊断或者排除。 由于才疏学浅 病史资料阳性体征困乏 辅助检查缺无暂时只想了这些还望各位老师们给予指正。再有还应该考虑 病发时的血压 血糖 电解质 等:handshake
"......平素偶有心前区闷痛，有10余年“脑梗塞、前列腺增生”病史，......" 短暂性脑缺血发作？脑梗塞后遗症导致的大脑异常放电？
无明显阳性体征，没有什么意义呀，:@
高血压病？ 心律失常？
脑梗塞？颈椎病？低钾？具体进一步检查
很值得讨论的一个病案,请大家积极参与. 请大家给出此病案的诊断以及鉴别诊断.